Theodor Kocher (1841-1917)

Theodor Kocher nació el 25 de agosto de 1841, en Berna, Suiza. Fue el segundo de 6 hijos. Su padre fue el primer ingeniero en la oficina responsable del mantenimiento de carreteras y vías fluviales en el Cantón de Berna y también fue un experto estatal para proyectos ferroviarios. La madre de Kocher era una persona estrictamente religiosa, cuya fe influyó profundamente en la forma en que él mismo pensaba y vivía a lo largo de toda su existencia. (Una monografía sobre la vida de Kocher fue escrita por el conocido historiador y yerno suizo Edgar Bonjour . Además, le debemos un ensayo detallado sobre las actuaciones médicas de Kocher dentro de su contexto histórico a Ulrich Tröhler-de Quervain ). Kocher era un estudiante brillante en el gimnasio de Burgdorf. Fue estudiante de medicina en la Universidad de Berna entre 1860 y 1865, interrumpido solo por una corta estancia en Zúrich. Allí entró en contacto con Theodor Billroth, que fue profesor titular de Cirugía en la Universidad de Zúrich de 1860 a 1867. Kocher, un joven ambicioso, quedó profundamente impresionado por la personalidad de Billroth, uno de los padres de la cirugía moderna. Los dos hombres también se reunieron en un círculo médico particular, donde los estudiantes eran los árbitros y los profesores los ponentes, y donde las reuniones fueron seguidas por un evento social, adornado con una interpretación de piano de Billroth. Kocher terminó sus estudios con un excelente historial en 1865 y fue ascendido a «Doctor en Medicina» un año después.
Poco después de obtener su título, Kocher se dispuso a visitar las principales clínicas quirúrgicas de Berlín, Londres y París (1865-66). De esta manera, se familiarizó no solo con Billroth, sino también con otros representantes más importantes de una nueva área quirúrgica, que se esforzaron por reemplazar la cirugía tradicional «conservadora» por métodos más radicales, es decir, por enfoques terapéuticos racionales basados en los conceptos de Rudolf Virchow (1812-1902) de patología celular y de órganos. En Berlín, Kocher visitó a Bernhard von Langenbeck (1810-1887) y al patólogo Virchow. En Londres, fue recibido por Sir Thomas Spencer Wells (1818-1887), a quien conoció durante una visita a Zúrich, donde Spencer Wells, como invitado de Billroth, había realizado una ovarectomía. Wells fue pionero en el enfoque radical para el tratamiento de quistes ováricos grandes, es decir, la exstirpación total en lugar de la mera punción. Kocher pronto adoptaría este enfoque radical en la cirugía de bocio, donde sustituyó la estrategia terapéutica tradicional con inyección de yodo para la extirpación quirúrgica del órgano enfermo. En 1883 informó sobre las primeras 100 tiroidectomías, en 1906 este número había aumentado a 3000, y en 1909, en el momento del «Nobel-Festschrift», describió su experiencia con 4250 operaciones de bocio. La mortalidad fue tan baja como del 0,5% (8,13). En París, Kocher conoció a Auguste Nélaton (1807-1873) y Louis Pasteur (1822-1895). En Inglaterra, Kocher se dio cuenta de nuevas técnicas quirúrgicas «limpias». Wells realizó intuitivamente cirugía aséptica. Visits to the autopsy rooms were forbidden. En 1867, Sir Joseph Lister (1827-1912) informó sobre el tratamiento antiséptico del tejido de la herida. Se dedicó mucha investigación al desarrollo de técnicas destinadas a reducir la pérdida de sangre: en 1882 Kocher describió su pinza arterial. Las estadísticas («observaciones aritméticas») se introdujeron para probar el efecto beneficioso de las» técnicas quirúrgicas radicales » y para controlar su calidad. Se evaluaron y notificaron las tasas de mortalidad, la incidencia de infecciones, el seguimiento, etc. Wells y Kocher solían escribir los llamados «cuadernos» sobre diagnósticos y procedimientos quirúrgicos, creando así una base para investigaciones clínicas y estudios adicionales. Algunos ejemplos son los informes de Kocher sobre 119 operaciones de hernias inguinales (1892), 1513 apendectomías (1913) y sobre el efecto de las inyecciones de yodo en los bocio de 2712 escolares (1873) .
Después de su regreso a Berna, Kocher reanudó sus tareas docentes y obtuvo su primer título académico («Privatdozent»). De 1866 a 1869 fue el único asistente de Georg Albert Lücke (1829-1894), un antiguo miembro de Langenbeck. Lücke fue profesor titular de cirugía y titular de la cátedra. Siendo un asistente, Kocher introdujo el tratamiento antiséptico para heridas, ¡esto en contra de la voluntad del administrador! Con el tiempo, Berna se convirtió en el centro de cirugía aséptica. En 1869, Kocher se casó y se vio obligado, por razones financieras, a entrar en la praxis privada, sin renunciar a la investigación y la enseñanza. Durante este tiempo, publicó artículos sobre coagulación y hemostasia, así como sobre un método para reducir un hombro dislocado (1870). Con este trabajo se hizo ya conocido internacionalmente. En 1872, Lücke dejó Berna para tomar una silla en Estrasburgo (la ciudad había sido entregada a Alemania). Kocher fue nombrado profesor titular de cirugía y director de la Clínica Universitaria de Cirugía. En ese momento, tal nombramiento era extraordinario para un ciudadano suizo. La popularidad de Kocher y, además, el apoyo de Langenbeck y Billroth ayudaron a cambiar esta situación.
Kocher ocupó la cátedra de cirugía en la Universidad de Berna durante 45 años, hasta su muerte en 1917. Bajo su mandato, Berna se convirtió en un centro mundial de cirugía moderna. Kocher estaba tan estrechamente conectado con Berna que rechazó una serie de ofertas más honorables de universidades como Praga, Viena, Berlín. Su forma de razonamiento científico, su maestría clínica y manual y su extraordinario entusiasmo por el trabajo se convirtieron en señas de identidad de su «cirugía radical», que gradualmente se convirtió en una «cirugía fisiológica» y en un «sistema de cirugía segura». Este desarrollo fue documentado en un gran número de publicaciones, monografías y disertaciones, sobre todo en el famoso manual «Chirurgische Operationslehre». Este libro de texto fue muy aclamado, traducido a muchos idiomas y distribuido en todo el mundo. Entre 1892 y 1907 se imprimió en 5 ediciones. Contenía una gran variedad de capítulos, como antisepsia y asepsia, cirugía abdominal (movilización del duodeno, incluida la cabeza del páncreas, un procedimiento conocido mundialmente como «maniobra de Kocher»), aspectos quirúrgicos de enfermedades infecciosas,fracturas y lesiones espinales, heridas de bala («Mejora de balas desde un punto de vista humanitario», 1874), osteomielitis, tuberculosis de huesos y articulaciones, hernias inguinales, neurocirugía y cirugía del cerebro, investigación sobre la patología del shock . Sin embargo, el área de investigación más importante de Kocher se refería a la patología, fisiopatología y cirugía de la tiroides. Es en la cirugía de tiroides que su innovador razonamiento científico y sus extraordinarias habilidades quirúrgicas fueron particularmente impresionantes y exitosas.
Kocher era un hombre hecho a sí mismo altamente independiente. Introdujo una nueva forma o estilo operativo, profundamente diferente del tradicional: Se trataba de una técnica meticulosamente precisa para diseccionar tejidos con una mínima pérdida de sangre. Era un procedimiento fuera de tiempo, y era bastante lento («no rápido, pero seguro») , por lo que los espectadores ocasionales podían irritarse bastante. Sin embargo, muchos cirujanos de alto rango de todo el mundo rindieron homenaje a su trabajo, entre ellos hombres ilustres como William Halsted (1852-1922) de Baltimore, su compañero Harvey Cushing (1869-1932), el estadounidense-suizo Nicholas Senn (1844-1908) de Chicago, René Leriche (1879-1955) de Francia . La técnica de disección anatómicamente precisa de Kocher contribuyó en gran medida a evitar la «infección de hematomas y tejidos necróticos». En cuanto a la tiroides, la técnica de Kocher equivalía a una disección precisa directamente sobre la capsula propia de la glándula tiroides, una técnica llamada hoy en día disección capsular («Kapseldissektion») . Esta técnica permite la extracción total y selectiva de todo el tejido tiroideo enfermo, si es necesario de toda la glándula. En las manos de Kocher, incluso los bocio grandes se eliminaban sin dañar los nervios laríngeos y las glándulas paratiroides, a pesar de que la anatomía (1880) y la función (1891) de estas últimas se describieron solo más tarde.
Las tiroidectomías totales también habían sido realizadas por dos cirujanos de Ginebra, Jacques-Louis Reverdin (1842-1929) y su primo Auguste (1848-1908). Habían llamado la atención de Kocher sobre una condición postoperatoria que llamaron «Mixoedème opératoire». Posteriormente, el propio Kocher encontró esta secuela en 30 de los primeros 100 pacientes que había operado de esta manera. Acuñó el nombre de «Caquexia strumipriva» para esta consecuencia clínica de la tiroidectomía total. En 1883 informó sobre el cuadro clínico y las posibles causas en el Congreso Alemán de Cirugía . Es difícil entender que Kocher se negara a reconocer los méritos de Reverdin, aunque las disputas sobre las prioridades eran tan comunes en ese momento como lo son hoy en día . «Mixoedème opératoire» era el término más adecuado. Reverdin era consciente de la enfermedad «mixedema», que había sido descrita como un corolario de la tiroiditis atrófica por William Orr (1814-1902) y otros, y ahora se convirtió en objeto de una nueva evaluación por un «Comité de Mixedema» de la Sociedad Clínica de Londres . Orr intercambió cartas con Kocher. El comité llegó a la conclusión de que tanto el «mixedema» como la «caquexia» y el cretinismo eran consecuencia de la deficiencia de una función desconocida de la glándula tiroides. Fue solo años después que Kocher renombró «su» cuadro clínico «Caquexia thyreopriva».
El trabajo de Kocher contribuyó en gran medida a la creciente comprensión de la fisiología de la glándula tiroides, aunque no todas sus ideas y conclusiones resultaron ser correctas. Por lo tanto, inicialmente insistió en la visión mecanicista de que la glándula tiroides era un importante regulador del flujo sanguíneo a los órganos del cuello y el cerebro. Igualmente infructuosa fue la búsqueda de traqueítis isquémica en pacientes tiroidectomizados, una tarea confiada a su primer asistente César Roux (1857-1934), quien más tarde se convirtió en profesor titular de Cirugía en la Universidad de Lausana. En 1893, Kocher informó que los pacientes que sufrían de » Caquexia strumipriva «podían curarse mediante la ingestión de tiroides cruda de origen animal, como» sándwich para el desayuno», como propuso. Esto fue poco después de que George Murray (1865-1939) introdujera con éxito la organoterapia para tratar el mixedema espontáneo. En 1894, Paul von Bruns (1846-1916), un cirujano de Tubinga, informó sobre la reducción del bocio con organoterapia, una observación mencionada por primera vez por un psiquiatra alemán, G. Reinhold, quien administró organoterapia tiroidea no solo a mixedematosos, sino a todos los pacientes con enfermedades mentales, ¡algunos de ellos con bocio incidental! El hallazgo de Bruns fue confirmado por Kocher en 1895. Ya en 1820, Coindet en Ginebra había descrito el efecto beneficioso del yodo sobre el volumen del bocio. Por lo tanto, Kocher concluyó que el contenido de yodo del tejido tiroideo ingerido era el agente activo. Sin embargo, su laboratorio en Berna no pudo probar la presencia de yodo en el tejido tiroideo picado. Observaciones clínicas cuidadosas pronto revelaron que el yodo y la organoterapia no eran eficientes en todos los pacientes con bocio. Por el contrario, estas medidas terapéuticas eran propensas a desencadenar una nueva complicación, el hipertiroidismo severo, especialmente en pacientes con bocio enorme o que ya padecían la enfermedad de Basedow. Por esta razón, Kocher rechazó enérgicamente el uso indiscriminado de yoduro para el tratamiento del bocio. Es concebible que la actitud de Kocher retrasara el uso de yoduro como agente tireostático en la enfermedad de Basedow, hasta que Plummer reintrodujo este tratamiento en 1923 . Sobre una base puramente empírica, Kocher y Bruns eligieron un enfoque terapéutico conservador (en términos modernos: una terapia supresora de TSH) o una cirugía para tratar a sus pacientes con bocio. Solo podemos especular hoy que el enfoque quirúrgico radical a menudo fue necesario debido a la presencia, en muchos bocio grandes, de nódulos o grupos de folículos que crecen de forma autónoma y secretan hormonas de forma autónoma . De hecho, esto excluye cualquier forma de terapia supresora de TSH e incluso agrava el hipertiroidismo subclínico preexistente .
La glándula tiroides fue el centro de interés de Kocher hasta el final de su vida. En 1909, se le otorgó el Premio Nobel como recompensa por su trabajo sobre la tiroides y sus enfermedades. En la clínica de Kocher y en su consulta privada, se realizó el impresionante número de 7052 escisiones de bocio, 5314 de las cuales fueron realizadas por el propio Kocher. . Aún en 1913, el famoso tiroidólogo David Marine (1880-1976) pasó varias semanas en Berna discutiendo problemas de tiroides con Kocher. En 1917, unas semanas antes de su muerte, dio una charla en la Conferencia Anual de Cirujanos Suizos, abordando el difícil problema del bocio endémico recurrente después de su presunta curación por medios quirúrgicos. En esta presentación, mencionó la eficacia de la aplicación profiláctica de yodo a niños en edad escolar, pero no mencionó el inminente comienzo de la profilaxis del bocio mediante la yodación de la sal de mesa en Suiza.
Kocher en Berna, William Halsted en Baltimore y el alumno de Billroth Johann von Mikulicz (1850-1905) en Krakau, Königsberg y Breslau fueron, en ese momento, los principales representantes de una cirugía fisiológica basada en un fondo biológico (Mikulicz acuñó el término «Innere Chirurgie» (cirugía interna).
El propio Kocher y su trabajo tuvieron un impacto considerable en la cirugía en todo el mundo. Por un lado, conoció a un gran número de cirujanos distinguidos dentro y fuera de Europa, presidió muchos comités y organismos científicos y viajó mucho. Por otro lado, su reputación fue difundida por sus alumnos, entre ellos César Roux, Fritz de Quervain 1868-1940), Carl Garré (1857-1928). Un número considerable de estudiantes de ambos sexos de Rusia visitaron la » Universidad de Kocher «(una vez que el gobierno de Berna expresó su preocupación por la» Escuela de Niñas Eslavas»). Harvey Cushing (1869-1939) pasó varios meses con Kocher y posteriormente desarrolló sus técnicas neuroquirúrgicas basándose en las técnicas quirúrgicas particulares de Kocher . Un gran número de visitantes, como William Halsted, George Crile, Charles Mayo, René Leriche, etc., además de cirujanos estadounidenses con raíces suizas (Nicholas Senn, Henry Banga, Albert J. Ochsner, Martin Stamm a.o.) reconocieron la influencia de Kocher en su trabajo . Una pieza de reconocimiento en particular vino del norte de Manchuria, donde un volcán recibió el nombre de Theodor Kocher . La nobleza rusa no solo envió a sus familiares enfermos a Kocher, sino que incluso Lenin llevó a su esposa Nadesha Konstantinowa Krupskaja (1669-1939) a Berna para ser operada por Kocher
Los cirujanos modernos atribuirían al genio de Kocher dos progresos sustanciales y duraderos : En primer lugar, Kocher tuvo una especie de «visión molecular» cuando sintió empíricamente que el crecimiento de nódulos de bocio es un evento temprano determinado en el desarrollo y que el tejido tiroideo normal rara vez, si es que alguna vez, es la fuente de una recurrencia de bocio. De esta manera, concibió el concepto de grupos de células foliculares de crecimiento autónomo, distribuidos focalmente y, siguiendo esta idea, abogó por la eliminación total y selectiva de todos los nódulos tiroideos, si fuera necesario mediante tiroidectomía total. Todo esto fue unos 100 años antes de que la tiroidología moderna, incluida la biología molecular, básicamente confirmara estos puntos de vista . Por lo tanto, Kocher (y otros ) ya se habían dado cuenta de que la llamada tiroidectomía «subtotal», que dejaba tejido propenso al crecimiento natural, llevaría a la recurrencia del bocio. También era consciente de que la mayoría de estos nódulos no podían prevenirse ni tratarse con ninguna terapia hormonal, un hecho que definitivamente solo se demostró en los tiempos modernos. Sin embargo, la alta incidencia de hipotiroidismo después de la extirpación radical de un bocio, una secuela realizada en 1883, causó una alarma considerable e incluso una especie de shock que persistió durante décadas, mucho después de Kocher, y hasta la segunda mitad del siglo XX. No hay duda de que el miedo al hipotiroidismo fue desproporcionado a la importancia clínica de esta afección, dada la fácil disponibilidad de la sustitución de tiroxina. Sin embargo, este temor, combinado con la persistencia de métodos quirúrgicos obsoletos, impidió una cirugía correcta, es decir, selectiva, durante un período de tiempo considerable. En segundo lugar, el nuevo estilo quirúrgico de Kocher, basado en la identificación precisa de estructuras anatómicas, permitió la extirpación quirúrgica radical de todo el tejido enfermo con una morbilidad mínima. Fue solo alrededor de 1980, después de que se superara el llamado método de tiroidectomía «subtotal», que se redescubrió la técnica de disección capsular de Kocher . Sin embargo, incluso hoy en día, no todos los cirujanos de tiroides están familiarizados con esta técnica. El enfoque de Kocher para la cirugía de bocio es un ejemplo de cómo la técnica quirúrgica determina en gran medida la calidad y el resultado de un procedimiento quirúrgico . No muy diferente en otros dominios quirúrgicos, p. ej. como en la cirugía del recto, es la técnica de disección del cirujano la que decide la idoneidad, la morbilidad quirúrgica y el resultado oncológico de las operaciones . El propio cirujano puede representar una variable pronóstica confusa en gran medida indefinida.
Kocher era un hombre muy popular, un excelente médico y un maestro muy elogiado por sus estudiantes y por sus compañeros . Algunos críticos encontraron fallas en una cierta severidad y distanciamiento, incluso en un sentido de misión, pero todo esto fue junto con la modestia y la amabilidad. Su forma de pensar y todo su carácter eran similares a la de Halsted , mientras que carecía de la cálida inmediatez de Billroth . Paul Clairmont (1875-1942), cirujano suizo formado en Viena y sucesor de Sauerbruch en Zúrich , mencionó en su obituario a Kocher una «disparidad de personajes diferentes», un hecho que bien puede haber influido en las diferencias en la técnica quirúrgica.

Ernst Gemsenjäger(1)
(1) Ernst Gemsenjäger, Profesor emérito., Gellertstrasse 18, 4052 Basilea, Suiza. ([email protected])

Agradecimientos: El autor reconoce enormemente la contribución del profesor emérito. H. Studer a la traducción al inglés del manuscrito original.

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