Theodor Kocher (1841-1917)

Theodor Kocher föddes den 25 augusti 1841 i Bern, Schweiz. Han var den andra av 6 barn. Hans far var en första ingenjör på kontoret ansvarig för att upprätthålla vägar och vattenvägar i kantonen Bern och han var också en statlig expert för järnvägsprojekt. Kochers mor var en strikt religiös person, vars tro djupt påverkade hur han själv tänkte och levde under hela sin existens. (En monografi om Kochers liv skrevs av den välkända schweiziska historikern och svärsonen Edgar Bonjour . Dessutom är vi skyldiga en detaljerad uppsats om Kochers medicinska prestationer inom deras historiska sammanhang till Ulrich tr Kazakhler-De Quervain ). Kocher var en lysande student på gymnasiet i Burgdorf. Han var medicinstudent vid universitetet i Bern mellan 1860 och 1865, avbruten endast av en kort vistelse i Z. Där kom han i kontakt med Theodor Billroth, som var Professor i kirurgi vid University of Zurich från 1860 till 1867. Kocher, en ambitiös ung man, var djupt imponerad av personligheten hos Billroth, en av fäderna till modern operation. De två männen träffades också vid en viss medicinsk krets, där eleverna var domarna och professorerna diskussionerna och där mötena följdes av en social händelse – prydd av en pianoföreställning av Billroth. Kocher avslutade sina studier med en utmärkt rekord 1865 och befordrades ”Doctor of Medicine” ett år senare.
kort efter att ha fått sin examen gick Kocher ut för att besöka de ledande kirurgiska klinikerna i Berlin, London och Paris (1865-66). På detta sätt blev han bekant inte bara med Billroth utan också med andra viktigaste representanter för ett nytt kirurgiskt område, som strävade efter att ersätta den traditionella ”konservativa” operationen med mer radikala metoder, dvs. genom rationella terapeutiska tillvägagångssätt baserade på Rudolf Virchows (1812-1902) begrepp cell – och organpatologi. I Berlin besökte Kocher Bernhard von Langenbeck (1810-1887) och patologen Virchow. I London välkomnades han av Sir Thomas Spencer Wells (1818-1887), som han visste från ett besök i Zurich, där Spencer Wells – som gäst i Billroth – hade utfört en ovarektomi. Wells var banbrytande i det radikala tillvägagångssättet för behandling av stora ovariella cyster, dvs total exstirpation istället för bara punktering. Kocher skulle snart anta detta radikala tillvägagångssätt vid goitre-kirurgi där han ersatte den traditionella terapeutiska strategin med jodinjektion för operativt avlägsnande av det sjuka organet. År 1883 rapporterade han om de första 100 thyroidektomierna, 1906 hade detta antal ökat till 3000, och 1909, vid tiden för ”Nobel-Festschrift” beskrev han sin erfarenhet av 4250 goitre-operationer. Dödligheten var så låg som 0,5% (8,13). I Paris träffade Kocher Auguste N. O. A. (1807-1873) och Louis Pasteur (1822-1895). I England blev Kocher medveten om nya ”rena” kirurgiska tekniker. Wells utförde intuitivt aseptisk kirurgi. Besök på obduktionsrummen var förbjudna. År 1867 rapporterade Sir Joseph Lister (1827-1912) om antiseptisk behandling av sårvävnad. Mycket forskning ägnades åt att utveckla tekniker som syftar till att minska blodförlusten: 1882 beskrev Kocher sin arteriella klämma. Statistik (”aritmetiska observationer”) infördes för att bevisa den positiva effekten av” radikala kirurgiska tekniker ” och för att kontrollera deras kvalitet. Dödsfall, förekomst av infektioner, uppföljningar etc bedömdes och rapporterades. Wells och Kocher brukade skriva så kallade” anteckningsböcker ” om diagnoser och kirurgiska ingrepp, vilket skapade en grund för kliniska undersökningar och ytterligare studier. Några exempel är Kochers rapporter om 119 operationer av inguinalbråck (1892), 1513 appendektomier (1913) och om effekten av jodinjektioner i struma av 2712 skolbarn (1873) .
efter sin återkomst till Bern återupptog Kocher undervisningsuppgifter och fick sin första akademiska examen (”Privatdozent”). Från 1866 till 1869 var han den enda assistenten till Georg Albert L Jacobcke (1829-1894), en tidigare kollega i Langenbeck. L äpplcke var professor i kirurgi och innehavare av stolen. Fortfarande en assistent introducerade Kocher den antiseptiska sårbehandlingen-detta mot administratörens vilja! Med tiden blev Bern centrum för aseptisk kirurgi. År 1869 gifte sig Kocher och blev tvungen – av ekonomiska skäl – att gå in i privat praxis utan att dock ge upp forskning och undervisning. Under denna tid publicerade han artiklar om koagulering och hemostas, liksom om en metod för att minska en förskjuten axel (1870). Med detta papper blev han redan internationellt känd. År 1872 lämnade l Jacobcke Bern för att ta en stol i Strasbourg (staden hade överlämnats till Tyskland). Kocher utsågs till professor i kirurgi och chef för University Clinic of Surgery. Vid den tiden var ett sådant möte extraordinärt för en schweizisk medborgare. Kochers popularitet och dessutom stöd från Langenbeck och Billroth hjälpte till att förändra denna situation.
Kocher var ordförande för kirurgi vid universitetet i Bern i 45 år, fram till sin död 1917. Under sin tid blev Bern ett världscentrum för modern kirurgi. Kocher var så nära kopplad till Bern att han avböjde ett antal mest hedervärda erbjudanden från universitet som Prag, Wien, Berlin. Hans sätt att vetenskapligt resonera, hans kliniska och manuella behärskning och hans extraordinära arbetsentusiasm blev kännetecken för hans ”radikala operation”, som gradvis förvandlades till en ”fysiologisk operation” och till ett ”system för säker operation”. Denna utveckling dokumenterades i ett stort antal publikationer, monografier och avhandlingar, framför allt av den berömda handboken ”Chirurgische Operationslehre”. Denna lärobok var mycket hyllad, översatt till många språk och distribuerad över hela världen. Mellan 1892 och 1907 trycktes den i 5 utgåvor. Den innehöll en mängd olika kapitel som antisepsis och asepsis, bukoperation (mobilisering av tolvfingertarmen inklusive bukspottkörteln, ett förfarande världen över känt som ”Kochers manöver”), kirurgiska aspekter av infektionssjukdomar, frakturer och ryggmärgsskador, pistolsår (”förbättring av kulor från en humanitär synvinkel”,1874), osteomyelit, tuberkulos av ben och leder, inguinalbråck, neurokirurgi och hjärnkirurgi, forskning om chockpatologi . Kochers viktigaste forskningsområde gällde dock patologi, patofysiologi och kirurgi av sköldkörteln. Det är i sköldkörtelkirurgi att hans innovativa vetenskapliga resonemang och hans extraordinära kirurgiska färdigheter var särskilt imponerande och framgångsrika.
Kocher var en mycket oberoende självgjord man. Han introducerade ett nytt operativt sätt eller stil, djupt annorlunda än den traditionella: detta var en noggrant exakt teknik för att dissekera vävnader med minimal blodförlust. Det var ett out-of-time-förfarande, och det var ganska långsamt (”inte snabbt, men säkert”) , så att tillfälliga åskådare kunde bli ganska irriterade. Men många högt uppsatta kirurger över hela världen hyllade sitt arbete, bland annat sådana berömda män som William Halsted (1852-1922) Från Baltimore, hans kollega Harvey Cushing (1869-1932), den Amerikansk-Schweiziska Nicholas Senn (1844-1908) Från Chicago, ren Bisexual Leriche (1879-1955) från Frankrike . Kochers anatomiskt exakta dissekeringsteknik bidrog starkt till att undvika ”infektion av hematom och nekrotiska vävnader”. När det gäller sköldkörteln uppgick Kochers teknik till en exakt dissektion direkt på sköldkörtelns kapselpropria, en teknik som idag kallas kapseldissektion (”Kapseldissektion”) . Denna teknik möjliggör totalt och selektivt avlägsnande av all sjuk sköldkörtelvävnad, om nödvändigt av hela körteln. I Kochers händer avlägsnades även stora struma utan skador på laryngeala nerver och paratyroidkörtlarna, även om anatomin (1880) och funktionen (1891) av den senare beskrevs först senare.
totalt tyreoidektomier hade också utförts av två kirurger från Geneve, Jacques-Louis Reverdin (1842-1929) och hans kusin Auguste (1848-1908). De hade dragit Kochers uppmärksamhet på ett postoperativt tillstånd som de kallade ”Myxoed Exceptylme op exceptylratoire”. Därefter hittade Kocher själv denna följd hos 30 av de första 100 patienterna som han hade opererat på detta sätt. Han myntade namnet ”Cachexia strumipriva” för denna kliniska konsekvens av total tyreoidektomi. År 1883 rapporterade han om den kliniska bilden och de möjliga orsakerna vid den tyska kirurgiska kongressen . Det är svårt att förstå att Kocher vägrade att erkänna Reverdins meriter, även om tävlingar om prioriteringar var lika vanliga vid den tiden som de är idag . ”Myxoed portugalme op ukratoire” var den mer adekvata termen. Reverdin var medveten om sjukdomen ”myxoedema”, som hade beskrivits som en följd av atrofisk thyroidit av William Orr (1814-1902) och andra och blev nu föremål för en ny utvärdering av ett” Myxoedema-Committee ” av Clinical Society i London . Orr bytte brev med Kocher. Utskottet drog slutsatsen att” myxoedema ”liksom” Cachexia ” och cretinisme var alla konsekvensen av bristen på en okänd funktion av sköldkörteln. Det var bara år senare som Kocher döpte om ”hans” kliniska bild ”Cachexia thyreopriva”.
Kochers arbete bidrog mycket till den växande förståelsen för sköldkörtelns fysiologi, även om inte alla hans tankar och slutsatser visade sig vara korrekta. Så insisterade han initialt på den mekanistiska uppfattningen att sköldkörteln var en viktig regulator för blodflödet till organen i nacken och hjärnan. Lika misslyckat var en sökning efter ischemisk trakeit hos thyroidektomiserade patienter, en uppgift som anförtrotts sin första assistent C Avsugar Roux (1857-1934), som senare blev professor för operation vid universitetet i Lausanne. 1893 rapporterade Kocher att patienter som lider av” Cachexia strumipriva ”kunde botas genom intag av rå sköldkörtel från en djurkälla, som” smörgås till frukost ” som han föreslog. Detta var strax efter att George Murray (1865-1939) framgångsrikt hade infört organoterapi för att behandla spontant myxödem. År 1894 Paul von Bruns (1846-1916), en kirurg i T. Ubisbingen, rapporterade om krympningen av struma med organoterapi, en observation som först nämndes av en tysk psykiater, G. Reinhold, som administrerade sköldkörtelorganoterapi inte bara till myxedematös, utan till alla psykiskt sjuka patienter, några av dem med en tillfällig struma! Upptäckten av Bruns bekräftades av Kocher 1895. Redan 1820 hade Coindet i Geneve beskrivit den positiva effekten av jod på struma volym. Därför drog Kocher slutsatsen att jodinnehållet i intaget sköldkörtelvävnad var det aktiva medlet. Men hans laboratorium i Bern misslyckades med att bevisa närvaron av jod i den malet sköldkörtelvävnaden. Noggranna kliniska observationer avslöjade snart att jod och organoterapi inte var effektiva hos alla goitre-patienter. Tvärtom var dessa terapeutiska åtgärder benägna att utlösa en ny komplikation, svår hypertyreoidism, särskilt hos patienter som bär stora strumar eller de som redan lider av Basedows sjukdom. Av denna anledning avvisade Kocher kraftigt oskälig användning av jodid för goitre-behandling. Det är tänkbart att Kochers inställning försenade användningen av jodid som ett tyrostatiskt medel vid Basedows sjukdom – tills denna behandling återinfördes av Plummer 1923 . På rent empirisk basis valde Kocher och Bruns antingen ett konservativt terapeutiskt tillvägagångssätt (i moderna termer: en TSH-undertryckande terapi) eller kirurgi för att behandla sina goitre-patienter. Vi kan bara spekulera idag att det radikala kirurgiska tillvägagångssättet ofta var nödvändigt på grund av närvaron i många stora strumar av autonomt växande och autonomt hormonutsöndrande knölar eller kluster av folliklar . Detta utesluter verkligen någon form av TSH-undertryckande terapi och förvärrar till och med redan existerande subklinisk hypertyreoidism .
sköldkörteln var Centrum för Kochers intresse fram till slutet av sitt liv. År 1909 tilldelades Nobelpriset honom som en belöning för detta arbete på sköldkörteln och dess sjukdomar. I Kochers klinik och i hans privata praxis utfördes det imponerande antalet 7052 struma excisioner, varav 5314 gjordes av Kocher själv. . Fortfarande i 1913 tillbringade den berömda thyroidologen David Marine (1880-1976) flera veckor i Bern och diskuterade sköldkörtelproblem med Kocher. År 1917, några veckor före hans död, höll han ett föredrag vid den årliga konferensen för schweiziska kirurger, som behandlade det svåra problemet med den återkommande endemiska struma efter dess förmodade botemedel med kirurgiska medel. I denna presentation nämnde han effekten av profylaktisk jodapplikation till skolbarn, men han misslyckades med att nämna den förestående början av goiterprofylax genom jodering av bordsalt i Schweiz.
Kocher i Bern, William Halsted i Baltimore och Billroths elev Johann von Mikulicz (1850-1905) i Krakau, K Jacobnigsberg och Breslau var vid den tiden de ledande företrädarna för en fysiologisk operation baserad på biologisk bakgrund (Mikulicz myntade termen ”Innere Chirurgie” (intern kirurgi) .
Kocher själv och hans arbete hade en betydande inverkan på kirurgi över hela världen. Å ena sidan var han bekant med ett stort antal framstående kirurger inom och utanför Europa, han ledde många utskott och vetenskapliga organ och han reste mycket. Å andra sidan spreds hans rykte av hans elever, bland dem C. I. O. R., Fritz De Quervain 1868-1940), Carl Garr (1857-1928). Ett stort antal manliga och kvinnliga studenter från Ryssland besökte ”Kocher University” (när Berner-regeringen uttryckte oro över ”Slavic Girl School”) . Harvey Cushing (1869-1939) tillbringade flera månader med Kocher och utvecklade därefter sina neurokirurgiska tekniker på grund av Kochers speciella kirurgiska tekniker . Ett stort antal besökare, till exempel William Halsted, George Crile, Charles Mayo, ren Bisexuell Leriche a.o., förutom amerikanska kirurger med schweiziska rötter (Nicholas Senn, Henry Banga, Albert J. Ochsner, Martin Stamm a.o.) erkände Kochers inflytande på deras arbete . Ett särskilt erkännande kom från norra Manchuria där en vulkan namngavs efter Theodor Kocher . Inte bara skickade den ryska adeln sina sjuka släktingar till Kocher, utan även Lenin förde sin fru Nadesha Konstantinowa Krupskaja (1669-1939) till Bern för att drivas av Kocher
moderna kirurger skulle tillskriva kochers geni två betydande och varaktiga framsteg : Först hade Kocher en slags” molekylär vision ” när han empiriskt kände att tillväxten av struma noduler är en tidigt bestämd händelse i utveckling och att normal sköldkörtelvävnad sällan, om någonsin, är källan till en struma återfall. På detta sätt tänkte han begreppet autonomt växande, fokalt fördelade kluster av follikulära celler och efter denna tanke förespråkade han totalt och selektivt avlägsnande av alla sköldkörtelnoduler, om nödvändigt genom total sköldkörtelektomi. Allt detta var ungefär 100 år innan modern thyroidologi, inklusive molekylärbiologi, i grunden bekräftade dessa åsikter . Således hade Kocher (och andra ) redan insett att den så kallade ”subtotala” thyroidektomi, som lämnade naturligt tillväxtbenägen vävnad, skulle leda till återfall av struma. Han var också medveten om att de flesta av dessa knölar varken kunde förhindras eller behandlas med någon hormonbehandling, ett faktum som definitivt bevisades endast i modern tid. Den höga förekomsten av hypotyreos efter radikal utrotning av en struma, en följd som realiserades 1883, orsakade emellertid betydande larm och till och med en slags chock som kvarstod i årtionden, långt efter Kocher, och fram till andra hälften av 20-talet. Det råder ingen tvekan om att rädslan för hypothyroidism var i proportion till den kliniska betydelsen av detta tillstånd, med tanke på den lätta tillgängligheten av tyroxinsubstitution. Ändå förhindrade denna rädsla i kombination med uthålligheten av föråldrade kirurgiska metoder en korrekt, d.v. s. en selektiv operation under en betydande tidsperiod. För det andra tillät Kochers nya operativa stil, baserat på den exakta identifieringen av anatomiska strukturer, radikalt kirurgiskt avlägsnande av all sjuk vävnad med minimal sjuklighet. Det är först omkring 1980, efter att den så kallade metoden för ”subtotal” tyreoidektomi hade övervunnits, att Kochers teknik för kapseldissektion återupptäcktes . Men även idag är inte alla sköldkörtelkirurger bekanta med denna teknik. Kochers tillvägagångssätt för goitre-kirurgi är ett exempel på hur den kirurgiska tekniken i stor utsträckning bestämmer kvaliteten och resultatet av ett operativt förfarande . Inte till skillnad från andra kirurgiska domäner, t. ex. såsom vid kirurgi i ändtarmen är det kirurgens dissektionsteknik som bestämmer lämpligheten, den kirurgiska sjukligheten och det onkologiska resultatet av operationerna . Kirurgen själv kan representera en i stort sett odefinierad förvirrande prognostisk variabel.
Kocher var en mycket populär man, en utmärkt läkare och en lärare som högt berömdes av sina elever och av sina kamrater . Vissa kritiker fann fel med en viss stränghet och avskildhet, till och med en känsla av uppdrag, men allt detta gick med blygsamhet och vänlighet. Hans sätt att tänka och hela hans karaktär liknade Halsted , medan han saknade Billroths varma omedelbarhet . Paul Clairmont (1875-1942), Schweizisk kirurg utbildad i Wien och efterträdare till Sauerbruch i Zurich , nämnde i sin dödsruna för Kocher en ”skillnad mellan olika karaktärer”, ett faktum som mycket väl kan ha påverkat skillnader i kirurgisk teknik.

Ernst Gemsenj (1)
(1) Ernst Gemsenj (1), Professor emerit., Gellertstrasse 18, 4052 Basel, Schweiz. ([email protected])

bekräftelse: Författaren erkänner i hög grad bidraget från professor emerit. H. Studer till den engelska översättningen av det ursprungliga manuskriptet.

bibliografi

1. Bonjour E. Theodor Kocher. Huvud utgivare Bern 1981
2. Clairmont P. Theodor Kocher. Wien klin Wschr 1917;30:1050-1051
3. Gemsenj äpplgger E. sköldkörtelkirurgi – en historia av hantverk och kunskap. Kommer att publiceras av Kranich Verlag, Zollikon/Z Jacobrich
4. Gemsenj usci E. Atlas av sköldkörtelkirurgi. Publiceras av Thieme Stuttgart, New York
5. Ginn SR, Vilensky JA. Experimentell bekräftelse av Sir Victor Horsley av förhållandet mellan sköldkörteldysfunktion och myxödem. Sköldkörtel 2006;16:743-747
6. Gospodarowicz M, O ’ Sullivan B. prognostiska faktorer i Cancer. Sem Surg Oncol 2003;21:13-18
7. Kocher Th. Ueber Kropfextirpation och dess konsekvenser. Arch Klin Chir 1883;29:254-335
8. Kocher Th. Om manifestationer av sjukdomen i lågkvalitativa sköldkörtelsjukdomar. Nobelkonferensen den 11 December 1909. I: Les prix Nobel en 1909, Imprimerie Royale, Stockholm 1910.
9. Modlin IM, Kidd M, Sandor A. Theodor Kochers inflytande på amerikanska kirurger. Gräva Surg 1997; 14: 469-482
9a. Modlin IM. Kirurgisk triumvirat av Theodor Kocher, Harvey Cushing och William Halsted. World J Surg 1998;22:103-113
10. Rutkow IM. William Halsted och Theodor Kocher: ”en utsökt vänskap”. Ann Surg 1978;188:630-637
11. Saegesser F. C. De l ’ Aire. Lausanne 1989
12. Studer H, Derwahl M. mekanismer för Nonneoplastisk endokrin hyperplasi. Endocr Rev 1995;16:411-426
13. Tr Tr Tr U. Der Nobelpreistr Tr Tr Tr Tr Tr Tr Tr Tr 1841-1917. Birkh bisexuser utgivare Basel 1984 (innehåller en lista över Kochers publikationer)
14. Vellar ID. Thomas Peel Dunhill: pionjär sköldkörtelkirurg. Aust N Z J Surg 1999;69:375-387