Theodor Kocher (1841-1917)

Theodor Kocher s-a născut la 25 August 1841 în Berna, Elveția. El a fost al doilea din 6 copii. Tatăl său a fost primul inginer în biroul responsabil cu întreținerea drumurilor și căilor navigabile din cantonul Berna și a fost, de asemenea, expert de stat pentru proiecte feroviare. Mama lui Kocher era o persoană strict religioasă, a cărei credință a afectat profund modul în care el însuși a gândit și a trăit de-a lungul întregii sale existențe. (O monografie despre viața lui Kocher a fost scrisă de cunoscutul istoric și ginere elvețian Edgar Bonjour . Mai mult decât atât, datorăm un eseu detaliat despre performanțele medicale ale lui Kocher în contextul lor istoric lui Ulrich TR Inkthler-De Quervain ). Kocher a fost un student strălucit la gimnaziul din Burgdorf. A fost student la medicină la Universitatea din Berna între 1860 și 1865, întrerupt doar de o scurtă ședere în Z. Acolo a intrat în contact cu Theodor Billroth, care a fost profesor titular de chirurgie la Universitatea din Zurich din 1860 până în 1867. Kocher, un tânăr ambițios, a fost profund impresionat de personalitatea lui Billroth, unul dintre părinții chirurgiei moderne. Cei doi bărbați s – au întâlnit și la un anumit cerc medical, unde studenții erau arbitrii și profesorii discutanții și unde întâlnirile au fost urmate de un eveniment social-împodobit de o interpretare la pian a lui Billroth. Kocher și-a încheiat studiile cu un record excelent în 1865 și a fost promovat „Doctor în medicină” un an mai târziu.
la scurt timp după obținerea diplomei, Kocher și-a propus să viziteze cele mai importante clinici chirurgicale din Berlin, Londra și Paris (1865-66). În acest fel, s – a familiarizat nu numai cu Billroth, ci și cu alți reprezentanți cei mai importanți ai unei noi zone chirurgicale, care s-au străduit să înlocuiască chirurgia tradițională „conservatoare” prin metode mai radicale, adică prin abordări terapeutice raționale bazate pe conceptele lui Rudolf Virchow (1812-1902) de patologie celulară și organ. La Berlin, Kocher a făcut vizite la Bernhard von Langenbeck (1810-1887) și la patologul Virchow. La Londra, a fost întâmpinat de Sir Thomas Spencer Wells (1818-1887), pe care l – a cunoscut într – o vizită la Zurich, unde Spencer Wells-ca oaspete al lui Billroth-efectuase o ovarectomie. Wells a fost pionierul abordării radicale a tratamentului chisturilor ovariene mari, adică extirparea totală în loc de simpla puncție. Kocher urma să adopte în curând această abordare radicală în chirurgia gușei, unde a înlocuit strategia terapeutică tradițională folosind injecția de iod pentru îndepărtarea operativă a organului bolnav. În 1883 a raportat despre primele 100 de tiroidectomii, în 1906 acest număr a crescut la 3000, iar în 1909, la momentul „Nobel-Festschrift”, și-a descris experiența cu 4250 de operații de gușă. Mortalitatea a fost de până la 0,5% (8,13). La Paris, Kocher i-a întâlnit pe Auguste n Uniclaton (1807-1873) și Louis Pasteur (1822-1895). În Anglia, Kocher a devenit conștient de noi tehnici chirurgicale” curate”. Wells a efectuat intuitiv o intervenție chirurgicală aseptică. Vizitele la camerele de autopsie au fost interzise. În 1867, Sir Joseph Lister (1827-1912) a raportat despre tratamentul antiseptic al țesutului plăgii. Multe cercetări au fost dedicate dezvoltării tehnicilor care vizează reducerea pierderilor de sânge: în 1882 Kocher și-a descris clema arterială. Au fost introduse statistici („observații aritmetice”) pentru a dovedi efectul benefic al” tehnicilor chirurgicale radicale ” și pentru a controla calitatea acestora. Ratele de deces, incidența infecțiilor, urmărirea etc. au fost evaluate și raportate. Wells și Kocher obișnuiau să scrie așa-numitele „Caiete” despre diagnostice și proceduri chirurgicale, creând astfel o bază pentru investigații clinice și studii ulterioare. Câteva exemple sunt rapoartele lui Kocher despre 119 operații de hernie inghinală (1892), 1513 apendicectomii (1913) și despre efectul injecțiilor de iod în goitrele a 2712 școlari (1873).
după întoarcerea sa la Berna, Kocher a reluat sarcinile didactice și a obținut prima sa diplomă academică („Privatdozent”). Din 1866 până în 1869 a fost singurul asistent al Georg Albert L. C. Cke (1829-1894), fost membru al Langenbeck. L a fost profesor titular de chirurgie și titular al Catedrei. Încă un asistent, Kocher a introdus tratamentul antiseptic al rănilor-acest lucru împotriva voinței administratorului! Cu timpul, Berna a devenit centrul chirurgiei aseptice. În 1869 Kocher s – a căsătorit și a devenit obligat – din motive financiare-să intre în practica privată, fără a renunța însă la cercetare și predare. În acest timp, a publicat lucrări despre coagulare și hemostază, precum și despre o metodă de reducere a umărului dislocat (1870). Cu această lucrare a devenit deja cunoscut pe plan internațional. În 1872, L. C. Cke a părăsit Berna pentru a ocupa un scaun la Strasbourg (orașul fusese predat Germaniei). Kocher a fost numit profesor titular de chirurgie și director al Clinicii Universitare de Chirurgie. La acea vreme, o astfel de numire era extraordinară pentru un cetățean elvețian. Popularitatea lui Kocher și, în plus, sprijinul lui Langenbeck și Billroth au ajutat la schimbarea acestei situații.
Kocher a deținut Catedra de chirurgie la Universitatea din Berna timp de 45 de ani, până la moartea sa în 1917. Sub mandatul său, Berna a devenit un centru mondial al chirurgiei moderne. Kocher a fost atât de strâns legat de Berna încât a refuzat o serie de oferte onorabile de la universități precum Praga, Viena, Berlin. Modul său de raționament științific, măiestria sa clinică și manuală și entuziasmul său extraordinar de muncă au devenit semne distinctive ale „chirurgiei sale radicale”, care s-a transformat treptat într-o „chirurgie fiziologică” și într-un „sistem de chirurgie sigură”. Această evoluție a fost documentată într-un număr mare de publicații, monografii și disertații, mai ales de celebrul manual „Chirurgische Operationslehre”. Acest manual a fost mult apreciat, tradus în mai multe limbi și distribuit în întreaga lume. Între 1892 și 1907 a fost tipărit în 5 ediții. Acesta conținea o mare varietate de capitole, cum ar fi antisepsie și asepsie, chirurgie abdominală (mobilizarea duodenului inclusiv capul pancreasului, o procedură cunoscută la nivel mondial sub numele de „manevra lui Kocher”), aspecte chirurgicale ale bolilor infecțioase, fracturi și leziuni ale coloanei vertebrale,răni de armă („îmbunătățirea gloanțelor din punct de vedere umanitar”, 1874), osteomielită, tuberculoză a oaselor și articulațiilor, hernii inghinale, neurochirurgie și chirurgie a creierului, cercetări privind patologia șocului . Cu toate acestea, cel mai important domeniu de cercetare al lui Kocher a vizat patologia, fiziopatologia și chirurgia tiroidei. În chirurgia tiroidiană, raționamentul său științific inovator și abilitățile sale chirurgicale extraordinare au fost deosebit de impresionante și de succes.
Kocher a fost un om auto-făcut extrem de independent. El a introdus un nou mod sau stil operativ, profund diferit de cel tradițional: aceasta a fost o tehnică meticulos precisă de disecție a țesuturilor cu pierderi minime de sânge. A fost o procedură în afara timpului și a fost destul de lentă („nu rapidă, dar sigură”) , astfel încât spectatorii ocazionali să poată deveni destul de iritați. Cu toate acestea, mulți chirurgi de rang înalt din întreaga lume au adus un omagiu muncii sale, printre care oameni atât de ilustri precum William Halsted (1852-1922) Din Baltimore, colegul său Harvey Cushing (1869-1932), americanul-elvețian Nicholas Senn (1844-1908) din Chicago, Reno Leriche (1879-1955) din Franța . Tehnica de disecție anatomică precisă a lui Kocher a contribuit foarte mult la evitarea „infecției hematoamelor și a țesuturilor necrotice”. În ceea ce privește tiroida, tehnica lui Kocher s-a ridicat la o disecție precisă direct pe capsula propria a glandei tiroide, o tehnică numită în zilele noastre disecție capsulară („Kapseldissektion”) . Această tehnică permite îndepărtarea totală și selectivă a întregului țesut tiroidian bolnav, dacă este necesar, a întregii glande. În mâinile lui Kocher, chiar și goitrele mari au fost îndepărtate fără a afecta nervii laringieni și glandele paratiroide, chiar dacă anatomia (1880) și funcția (1891) a acestora din urmă au fost descrise abia mai târziu.
tiroidectomii totale au fost efectuate și de doi chirurgi din Geneva, Jacques-Louis Reverdin (1842-1929) și vărul său Auguste (1848-1908). Ei au atras atenția lui Kocher asupra unei afecțiuni postoperatorii pe care au numit-o „Myxoed Ectomme op oacratoire” . Ulterior, Kocher însuși a găsit această sechelă la 30 din primii 100 de pacienți pe care i-a operat în acest fel. El a inventat numele de „Cachexia strumipriva” pentru această consecință clinică a tiroidectomiei totale. În 1883 a raportat tabloul clinic și cauzele posibile la Congresul german de Chirurgie . Este greu de înțeles că Kocher a refuzat să recunoască meritele lui Reverdin, deși concursurile despre priorități erau la fel de comune la acea vreme ca și astăzi . Termenul „myxoed xixtme op xixtratoire” a fost cel mai adecvat. Reverdin era conștient de boala „mixoedem”, care fusese descrisă ca un corolar al tiroiditei atrofice de William Orr (1814-1902) și alții și a devenit acum subiectul unei noi evaluări de către un” comitet de Mixoedem ” al Societății clinice din Londra . Orr a schimbat scrisori cu Kocher. Comitetul a concluzionat că” mixoedemul”, precum și” cașexia ” și cretinismul au fost toate consecința deficienței unei funcții necunoscute a glandei tiroide. Doar ani mai târziu, Kocher a redenumit „imaginea sa” clinică „Cachexia thyreopriva”.
lucrarea lui Kocher a contribuit foarte mult la înțelegerea crescândă a fiziologiei glandei tiroide, deși nu toate ideile și concluziile sale s-au dovedit a fi corecte. Deci, el a insistat inițial asupra viziunii mecaniciste că glanda tiroidă era un regulator important al fluxului sanguin către organele gâtului și creierului. La fel de nereușită a fost și o căutare a traheitei ischemice la pacienții tiroidectomizați, sarcină încredințată primului său asistent c Inktsar Roux (1857-1934), care a devenit ulterior profesor titular de chirurgie la Universitatea din Lausanne. În 1893 Kocher a raportat că pacienții care suferă de „Cachexia strumipriva” ar putea fi vindecați prin ingestia de tiroidă brută dintr-o sursă animală, ca „sandwich pentru micul dejun” așa cum a propus el. Acest lucru a fost la scurt timp după George Murray (1865-1939) a introdus cu succes organoterapia pentru a trata mixoedemul spontan. În 1894 Paul von Bruns (1846-1916), un chirurg din T Inktibingen, a raportat despre micșorarea goitrelor cu organoterapie, o observație menționată pentru prima dată de un psihiatru German, G. Reinhold, care a administrat organoterapia tiroidiană nu numai mixedematosului, ci tuturor pacienților bolnavi mintal, unii dintre ei cu o gușă incidentală! Constatarea lui Bruns a fost confirmată de Kocher în 1895. Deja în 1820, Coindet de la Geneva a descris efectul benefic al iodului asupra volumului de gâscă. Prin urmare, Kocher a concluzionat că conținutul de iod al țesutului tiroidian ingerat a fost agentul activ. Cu toate acestea, laboratorul său din Berna nu a reușit să demonstreze prezența iodului în țesutul tiroidian tocat. Observațiile clinice atente au arătat în curând că iodul și organoterapia nu au fost eficiente la toți pacienții cu gușă. Dimpotrivă, aceste măsuri terapeutice au fost predispuse să declanșeze o nouă complicație, hipertiroidismul sever, în special la pacienții care poartă guși uriași sau la cei care suferă deja de boala Basedow. Din acest motiv, Kocher a respins viguros utilizarea nediscriminatorie a iodurii pentru tratamentul goitre. Este posibil ca atitudinea lui Kocher să întârzie utilizarea iodurii ca agent tirostatic în boala Basedow – până când acest tratament a fost reintrodus de Plummer în 1923 . Pe o bază pur empirică, Kocher și Bruns au ales fie o abordare terapeutică conservatoare (în termeni moderni: o terapie supresivă TSH), fie o intervenție chirurgicală pentru a-și trata pacienții cu gușă. Putem doar să speculăm astăzi că abordarea chirurgicală radicală a fost adesea necesară din cauza prezenței, în multe guși mari, a nodulilor sau a grupurilor de foliculi care secretă hormoni în mod autonom și autonom . Acest lucru exclude într-adevăr orice formă de terapie supresivă TSH și chiar agravează hipertiroidismul subclinic preexistent .
glanda tiroidă a fost centrul interesului lui Kocher până la sfârșitul vieții sale. În 1909, Premiul Nobel i-a fost acordat ca recompensă pentru această lucrare asupra tiroidei și a bolilor sale. În clinica lui Kocher și în cabinetul său privat, au fost efectuate numărul impresionant de 7052 excizii de goitre, dintre care 5314 au fost făcute chiar de Kocher. . Încă în 1913, celebrul tiroidolog David Marine (1880-1976) a petrecut câteva săptămâni la Berna discutând probleme tiroidiene cu Kocher. În 1917, cu câteva săptămâni înainte de moartea sa, a ținut o discuție la Conferința anuală a Chirurgilor Elvețieni, abordând problema dificilă a gușei endemice recurente după presupusa vindecare prin mijloace chirurgicale. În această prezentare, el a menționat eficacitatea aplicării profilactice a iodului la copiii școlari, dar nu a menționat începutul iminent al profilaxiei goitre prin iodarea sării de masă în Elveția.
Kocher în Berna, William Halsted în Baltimore și elevul lui Billroth Johann von Mikulicz (1850-1905) în Krakau, K. Nigsberg și Breslau erau, la acea vreme, reprezentanții de frunte ai unei intervenții chirurgicale fiziologice bazate pe un fond biologic (Mikulicz a inventat termenul „Innere Chirurgie” (Chirurgie internă) .
Kocher însuși și munca sa au avut un impact considerabil asupra chirurgiei din întreaga lume. Pe de o parte, a fost familiarizat cu un număr mare de chirurgi distinși în interiorul și în afara Europei, a prezidat multe comitete și organisme științifice și a călătorit foarte mult. Pe de altă parte, reputația sa a fost răspândită de elevii săi, printre care c Centsar Roux, Fritz De Quervain 1868-1940), Carl Garr (1857-1928). Un număr considerabil de studenți de sex masculin și feminin din Rusia au vizitat „Universitatea Kocher” (odată ce guvernul Bernez și-a exprimat îngrijorarea cu privire la „școala de fete Slave”) . Harvey Cushing (1869-1939) a petrecut câteva luni cu Kocher și ulterior și-a dezvoltat tehnicile neurochirurgicale pe baza tehnicilor chirurgicale speciale ale lui Kocher . Un număr mare de vizitatori, cum ar fi William Halsted, George Crile, Charles Mayo, renul Leriche a.o., pe lângă chirurgii americani cu rădăcini elvețiene (Nicholas Senn, Henry Banga, Albert J. Ochsner, Martin Stamm a.o.) au recunoscut influența lui Kocher asupra muncii lor . O anumită recunoaștere a venit din nordul Manciuriei, unde un vulcan a fost numit după Theodor Kocher . Nu numai că nobilimea rusă și-a trimis rudele bolnave la Kocher, dar chiar și Lenin și-a adus soția Nadesha Konstantinowa Krupskaja (1669-1939) la Berna pentru a fi operat de Kocher
chirurgii moderni ar atribui geniului lui Kocher două progrese substanțiale și de durată : În primul rând, Kocher a avut un fel de „viziune moleculară” atunci când a simțit empiric că creșterea nodulilor de gușă este un eveniment determinat timpuriu în dezvoltare și că țesutul tiroidian normal rareori, dacă vreodată, este sursa unei reapariții a gușei. În acest fel, el a conceput conceptul de grupuri de celule foliculare în creștere autonomă, distribuite focal și, urmând această idee, a susținut îndepărtarea totală și selectivă a tuturor nodulilor tiroidieni, dacă este necesar prin tiroidectomie totală. Toate acestea au fost cu aproximativ 100 de ani înainte ca tiroidologia modernă, inclusiv biologia moleculară, să confirme practic aceste opinii . Astfel, Kocher (și alții ) și-au dat seama deja că așa-numita tiroidectomie „subtotală”, lăsând în urmă țesutul natural predispus la creștere, ar duce la reapariția gușei. El era, de asemenea, conștient de faptul că majoritatea acestor noduli nu puteau fi preveniți și nici tratați prin nicio terapie hormonală, fapt dovedit cu siguranță doar în timpurile moderne. Cu toate acestea, incidența ridicată a hipotiroidismului în urma extirpării radicale a unei gușă, o sechelă realizată în 1883, a provocat o alarmă considerabilă și chiar un fel de șoc care a persistat timp de decenii, mult după Kocher și până în a doua jumătate a secolului 20. Nu există nici o îndoială că teama de hipotiroidism a fost disproporționată față de semnificația clinică a acestei afecțiuni, având în vedere disponibilitatea ușoară a substituției tiroxinei. Cu toate acestea, această teamă combinată cu persistența metodelor chirurgicale învechite, a împiedicat o intervenție chirurgicală corectă, adică o intervenție chirurgicală selectivă pentru o perioadă considerabilă de timp. În al doilea rând, noul stil operativ al lui Kocher, bazat pe identificarea precisă a structurilor anatomice, a permis îndepărtarea chirurgicală radicală a tuturor țesuturilor bolnave cu morbiditate minimă. Abia în jurul anului 1980, după ce așa-numita metodă de tiroidectomie „subtotală” a fost depășită, tehnica lui Kocher de disecție capsulară a fost redescoperită . Cu toate acestea, chiar și astăzi, nu toți chirurgii tiroidieni sunt familiarizați cu această tehnică. Abordarea lui Kocher la chirurgia goitre este un exemplu al modului în care tehnica chirurgicală determină în mare măsură calitatea și rezultatul unei proceduri operative . Nu spre deosebire de alte domenii chirurgicale, de ex. cum ar fi în chirurgia rectului, tehnica chirurgului de disecție este cea care decide oportunitatea, morbiditatea chirurgicală și rezultatul oncologic al operațiilor . Chirurgul însuși poate reprezenta o variabilă prognostică confuză în mare parte nedefinită.
Kocher a fost un om foarte popular, un medic excelent și un profesor foarte apreciat de studenții săi și de colegii săi . Unii critici au găsit vina cu o anumită severitate și distanțare, chiar și un sentiment de misiune, dar toate acestea au mers împreună cu modestie și bunătate. Modul său de gândire și întregul său caracter erau asemănătoare cu cel al lui Halsted , în timp ce îi lipsea imediatitatea caldă a lui Billroth . Paul Clairmont (1875-1942), chirurg elvețian instruit la Viena și succesor al lui Sauerbruch la Zurich, a menționat în necrologul său către Kocher o „disparitate a diferitelor personaje” , fapt care ar fi putut influența diferențele în tehnica chirurgicală.

Ernst Gemsenj (1)
(1) Ernst Gemsenj (1), Prof.emerit., Gellertstrasse 18, 4052 Basel, Elveția. ([email protected])

confirmare: Autorul recunoaște foarte mult contribuția Prof. emerit. H. Studer la traducerea în limba engleză a manuscrisului original.

Bibliografie

1. Bună Ziua E. Theodor Kocher. Editor principal Berna 1981
2. Clairmont P. Theodor Kocher. Viena klin Wschr 1917;30:1050-1051
3. Gemsenj E. Chirurgie tiroidiană – o istorie de măiestrie și cunoștințe. Pentru a fi publicat de Kranich Verlag, Zollikon / Z Unustrich
4. Gemsenj E. Atlas de chirurgie tiroidiană. Pentru a fi publicat de Thieme Stuttgart, New York
5. Ginn SR, Vilensky JA. Confirmarea experimentală de către Sir Victor Horsley a relației dintre disfuncția glandei tiroide și Mixoedemul. Tiroida 2006;16:743-747
6. Gospodarowicz M, O ‘ Sullivan B. factori prognostici în Cancer. Sem Surg Oncol 2003;21:13-18
7. Kocher Th. Ueber Kropfextirparea și consecințele acesteia. Arch Klin Chir 1883;29:254-335
8. Kocher Th. Despre manifestările bolii în bolile tiroidiene de grad scăzut. Conferința Nobel, dată la 11 decembrie 1909. În: Les prix Nobel en 1909, Imprimerie Royale, Stockholm 1910.
9. Modlin IM, Kidd M, Sandor A. Influența lui Theodor Kocher asupra chirurgilor americani. Dig Surg 1997; 14: 469-482
9A. Modlin IM. Triumviratul chirurgical al lui Theodor Kocher, Harvey Cushing și William Halsted. World J Surg 1998;22:103-113
10. Rutkow IM. William Halsted și Theodor Kocher: „o prietenie rafinată”. Ann Surg 1978;188:630-637
11. Saegesser F. C. O sută de ani. Lausanne 1989
12. Studer H, Derwahl M. mecanismele hiperplaziei Endocrine Nonneoplazice. Endocr Rev 1995;16:411-426
13. TR Oktokhler U. Der Nobelpreistrul Oktokger Theodor Kocher 1841-1917. Birkh inktsuser editor Basel 1984 (include o listă a publicațiilor lui Kocher)
14. Vellar ID. Thomas Peel Dunhill: chirurg tiroidian pionier. Aust N Z J Surg 1999;69:375-387