Theodor Kocher (1841-1917)

Theodor Kocher nasceu em 25 de agosto de 1841, em Berna, na Suíça. Ele foi o segundo de seis filhos. Seu pai foi um primeiro engenheiro no escritório responsável pela manutenção de estradas e vias navegáveis no Cantão de Berna e ele também era um especialista estatal para projetos ferroviários. A mãe de Kocher era uma pessoa estritamente religiosa, cuja fé profundamente influenciou a maneira como ele mesmo pensava e viveu durante toda a sua existência. (Uma monografia sobre a vida de Kocher foi escrita pelo famoso historiador suíço e genro Edgar Bonjour . Além disso, devemos um ensaio detalhado sobre as performances médicas de Kocher dentro de seu contexto histórico a Ulrich Tröhler-de Quervain ). Kocher era um estudante brilhante no ginásio de Burgdorf. Ele foi estudante de medicina na Universidade de Berna entre 1860 e 1865, interrompido apenas por uma curta estadia em Zurique. Lá ele entrou em contato com Theodor Billroth, que foi o Professor completo de Cirurgia na Universidade de Zurique de 1860 a 1867. Kocher, um jovem ambicioso, ficou profundamente impressionado com a personalidade de Billroth, um dos pais da cirurgia moderna. Os dois homens se encontraram também em um círculo médico particular, onde os alunos eram os árbitros e os professores os conversadores e onde as reuniões foram seguidas por um evento social – adornado por uma performance de piano de Billroth. Kocher terminou seus estudos com um excelente registro em 1865 e foi promovido “doutor de medicina” um ano depois. Pouco depois de obter seu diploma, Kocher partiu para visitar as principais clínicas cirúrgicas em Berlim, Londres e Paris (1865-66). Desta forma, ele conheceu não só com Billroth, mas também com outras mais importantes representantes de uma nova área cirúrgica, que se esforçou para substituir a tradicional “conservador” cirurgia de métodos mais radicais, i.e. pelo racional abordagens terapêuticas baseadas em Rudolf Virchow do (1812-1902) os conceitos de células e órgãos de patologia. Em Berlim, Kocher visitou Bernhard von Langenbeck (1810-1887) e o patologista Virchow. Em Londres, ele foi recebido por Sir Thomas Spencer Wells (1818-1887), que ele sabia formar uma visita em Zurique, onde Spencer Wells – como convidado de Billroth – tinha realizado uma ovarectomia. Wells pioneered the radical approach to the treatment of large ovarial cysts, i.e. total exstirpation instead of mere punction. Kocher logo adotou esta abordagem radical na cirurgia de goitre, onde substituiu a estratégia terapêutica tradicional usando injeção de iodo para a remoção operativa do órgão doente. Em 1883 ele relatou sobre as primeiras 100 tiroidectomias, em 1906 este número tinha aumentado para 3000, e em 1909, na época do “Nobel-Festschrift” ele descreveu sua experiência com 4250 operações goitre. A mortalidade foi tão baixa quanto 0, 5% (8,13). Em Paris, Kocher conheceu Auguste Nélaton (1807-1873) e Louis Pasteur (1822-1895). Na Inglaterra, Kocher tornou-se consciente de novas técnicas cirúrgicas “limpas”. Wells realizou uma cirurgia asséptica intuitivamente. As visitas às salas de autópsias foram proibidas. Em 1867, Sir Joseph Lister (1827-1912) relatou sobre o tratamento anti-séptico do tecido da ferida. Muita pesquisa foi dedicada ao desenvolvimento de técnicas destinadas a reduzir a perda de sangue: em 1882 Kocher descreveu seu clamp arterial. Estatísticas (“observações aritméticas”) foram introduzidas para provar o efeito benéfico de” técnicas cirúrgicas radicais ” e para controlar sua qualidade. Foram avaliadas e notificadas taxas de mortalidade, incidência de infecções, follow-ups, etc. Wells and Kocher used to write so-called “notebooks” about diagnostoses and surgical procedures, thus creating a basis for clinical investigations and further studies. Alguns exemplos são os relatórios de Kocher sobre 119 operações de inguinal hérnias (1892), 1513 apendicectomias (1913) e sobre o efeito de injeções de iodo nos goítres de 2712 alunos (1873). Após seu retorno a Berna, Kocher retomou seus deveres de professor e obteve seu primeiro grau acadêmico (“Privatdozent”). De 1866 a 1869 foi o único assistente de Georg Albert Lücke (1829-1894), um ex-companheiro de Langenbeck. Lücke era professor de cirurgia e titular da cadeira. Ainda assistente, Kocher introduziu o tratamento anti-séptico da ferida-isto contra a vontade do administrador! Com o tempo, Bern tornou-se o centro de cirurgia asséptica. Em 1869, Kocher se casou e se tornou obrigado – por razões financeiras – a entrar na praxis privada, sem, no entanto, desistir da pesquisa e do ensino. Durante este tempo, publicou artigos sobre coagulação e hemostase, bem como sobre um método para reduzir um ombro deslocado (1870). Com este artigo ele já se tornou internacionalmente conhecido. Em 1872, Lücke deixou Berna para assumir uma cadeira em Estrasburgo (a cidade tinha sido entregue à Alemanha). Kocher foi nomeado professor de cirurgia e Diretor da Clínica Universitária de Cirurgia. Na época, tal nomeação era extraordinária para um cidadão suíço. A popularidade de Kocher e, além disso, o apoio de Langenbeck e Billroth ajudaram a mudar esta situação. Kocher ocupou a cadeira de cirurgia na Universidade de Berna por 45 anos, até sua morte em 1917. Durante seu mandato, Berna tornou-se um centro mundial de cirurgia moderna. Kocher estava tão intimamente ligado a Berna que recusou uma série de ofertas mais honrosas de universidades como Praga, Viena, Berlim. Sua forma de raciocínio científico, sua mestria clínica e manual e seu extraordinário entusiasmo pelo trabalho tornaram-se marcas de sua “cirurgia radical”, que gradualmente se transformou em uma “cirurgia fisiológica” e em um “sistema de cirurgia segura”. Este desenvolvimento foi documentado em um grande número de publicações, monografias e dissertações, principalmente pelo famoso manual “Chirurgische Operationslehre”. Este livro foi muito aclamado, traduzido para muitas línguas e distribuído em todo o mundo. Entre 1892 e 1907 foi impresso em 5 edições. Ela continha uma grande variedade de capítulos, tais como anti-sepsia e assepsia, cirurgia abdominal (mobilização do duodeno, incluindo a cabeça do pâncreas, um procedimento conhecido mundialmente como “Kocher da manobra”), aspectos cirúrgicos das doenças infecto-contagiosas, fraturas e lesões de medula espinhal, arma de feridas (“Melhoria de balas a partir de um ponto de vista humanitário”,1874), osteomielite, tuberculose dos ossos e articulações, hérnias inguinais, neurocirurgia e cirurgia do cérebro, a investigação sobre a patologia de choque . No entanto, a área de pesquisa mais importante de Kocher foi a patologia, fisiopatologia e Cirurgia da tiróide. É na cirurgia da tireóide que seu raciocínio científico inovador e suas habilidades cirúrgicas extraordinárias foram particularmente impressionantes e bem sucedidos. Kocher era um homem independente. Ele introduziu uma nova maneira operativa ou estilo, profundamente diferente da tradicional: esta era uma técnica meticulosamente precisa para dissecar tecidos com perda mínima de sangue. Era um procedimento fora do tempo, e era bastante lento (“não rápido , mas seguro”), de modo que espectadores ocasionais poderiam ficar bastante irritados. No entanto, muitos de alto escalão cirurgiões de todo o mundo prestaram homenagem ao seu trabalho, entre eles, homens ilustres como William Halsted (1852-1922) a partir de Baltimore, seu companheiro de Harvey Cushing (1869-1932), o Americano, o Suíço Nicholas Senn (1844-1908) de Chicago, René Leriche (1879-1955) da França . A técnica de dissecação anatomicamente precisa de Kocher contribuiu grandemente para evitar “infecção de hematomas e tecidos necróticos”. Quanto à tiróide, a técnica de Kocher foi uma dissecção precisa diretamente na capsula propria da glândula tiroideia, uma técnica chamada atualmente de dissecção capsular (“Kapseldissektion”) . Esta técnica permite a remoção total e selectiva de todo o tecido da tiróide doente, se necessário de toda a glândula. Nas mãos de Kocher, mesmo grandes goitres foram removidos sem danos nos nervos laríngeos e nas glândulas paratiróides, mesmo que a anatomia (1880) e a função (1891) destes últimos foram descritas apenas mais tarde.
a tiroidectomia Total também tinha sido realizada por dois cirurgiões de Genebra, Jacques-Louis Reverdin (1842-1929) e seu primo Auguste (1848-1908). Eles chamaram a atenção de Kocher para uma condição pós-operatória chamada “Myxoedème opératoire” . Posteriormente, o próprio Kocher encontrou esta sequela em 30 dos primeiros 100 pacientes que ele havia operado desta forma. Ele cunhou o nome de “Cachexia strumipriva” para esta consequência clínica da tiroidectomia total. Em 1883 ele relatou sobre o quadro clínico e as possíveis causas no Congresso Alemão de Cirurgia . É difícil entender que Kocher se recusou a reconhecer os méritos de Revertin, embora as disputas sobre as prioridades eram tão comuns naquela época como são hoje . “Myxoedème opératoire” era o termo mais adequado. Reverdin estava ciente da doença “myxoedema”, que tinha sido descrito como um corolário para tireoidite atrófica por William Orr (1814-1902), e outros, e tornou-se agora a ser objecto de uma nova avaliação por um “Myxoedema-Committee, da Clínica Society, em Londres . O Orr trocou cartas com o Kocher. O Comitê concluiu que” mixedema”, bem como” Cachexia ” e cretinisme foram todas as consequências da deficiência de uma função desconhecida da glândula tiroideia. Foi apenas anos depois que Kocher renomeou “seu” quadro clínico ” Cachexia thyreopriva. O trabalho de Kocher contribuiu muito para a crescente compreensão da fisiologia da glândula tiroideia, embora nem todas as suas ideias e conclusões tenham sido corretas. Então, ele insistiu inicialmente na visão mecanicista de que a glândula tiroideia era um importante regulador do fluxo sanguíneo para os órgãos do pescoço e do cérebro. Igualmente mal sucedida foi uma busca por traqueite isquêmica em pacientes tiroidectomizados, uma tarefa confiada a seu primeiro assistente César Roux (1857-1934), que mais tarde se tornou Professor de Cirurgia na Universidade de Lausanne. Em 1893, Kocher relatou que pacientes que sofriam de ” Cachexia strumipriva “poderiam ser curados pela ingestão de tiróide cru de uma fonte animal, como” sandwich for breakfast”, como ele propôs. Isto foi pouco depois de George Murray (1865-1939) ter introduzido com sucesso a organoterapia para tratar o mixedema espontâneo. Em 1894, Paul von Bruns (1846-1916), um cirurgião em Tübingen, relataram a diminuição da goitres com organotherapy, uma observação mencionado pela primeira vez por um psiquiatra alemão, G. Reinhold, que administrou tireóide organotherapy não só para myxedematous, mas para todas as pessoas mentalmente doentes, doentes, alguns deles com incidental de bócio! A descoberta de Bruns foi confirmada por Kocher em 1895. Já em 1820, Coindet, em Genebra, descreveu o efeito benéfico do iodo no volume de goitre. Por conseguinte, Kocher concluiu que o teor de iodo do tecido tiroideu ingerido era o agente activo. No entanto, seu laboratório em Berna não conseguiu provar a presença de iodo no tecido da tiróide picada. Observações clínicas cuidadosas logo revelaram que o iodo e a organoterapia não eram eficientes em todos os pacientes com bócio. Pelo contrário, estas medidas terapêuticas eram propensas a desencadear uma nova complicação, hipertiroidismo grave, particularmente em pacientes com grandes bócio ou aqueles que já sofrem da doença de Basedow. Por esta razão, Kocher rejeitou vigorosamente o uso indiscriminado de iodeto para o tratamento com goitre. É concebível que a atitude de Kocher tenha atrasado o uso de iodeto como um agente tireostático na doença de Basedow – até que este tratamento foi reintroduzido por Plummer em 1923 . Em uma base puramente empírica, Kocher e Bruns escolheram uma abordagem terapêutica conservadora (em termos modernos: terapia supressiva da TSH) ou cirurgia para tratar seus pacientes de goitre. Só podemos especular hoje que a abordagem cirúrgica radical era muitas vezes necessária devido à presença, em muitos grandes goitres, de nódulos ou aglomerados de folículos com crescimento autônomo e segregação hormonal autônoma . Isto exclui, de facto, qualquer forma de terapêutica supressiva da TSH e mesmo agrava o hipertiroidismo subclínico pré-existente . A glândula tiroideia foi o centro do interesse de Kocher até o final de sua vida. Em 1909, o Prêmio Nobel foi concedido a ele como uma recompensa por este trabalho sobre a tiróide e suas doenças. Na clínica de Kocher e em sua prática privada, o número impressionante de 7052 excisões de goitre foram realizadas, 5314 das quais foram feitas pelo próprio Kocher. . Ainda em 1913, o famoso tiroidologista David Marine (1880-1976) passou várias semanas em Berna discutindo problemas da tiróide com Kocher. Em 1917, algumas semanas antes de sua morte, ele deu uma palestra na Conferência Anual de Cirurgiões suíços, abordando o difícil problema do goitre endêmico recorrente após sua presumível cura por meios cirúrgicos. Nesta apresentação, ele mencionou a eficácia da aplicação profilática de iodo para crianças em idade escolar, mas ele não mencionou o início iminente da profilaxia de goitre através da iodinação de sal de mesa na Suíça. Kocher in Bern, William Halsted in Baltimore and Billroth’s pupil Johann von Mikulicz (1850-1905) in Krakau, Königsberg and Breslau were, at the time, the leading representatives of a physiological surgery based on a biological background (Mikulicz coined the term “Innere Chirurgie” (internal surgery) . O próprio Kocher e seu trabalho tiveram um impacto considerável na cirurgia em todo o mundo. Por um lado, conhecia um grande número de cirurgiões distintos dentro e fora da Europa, presidia a muitos comités e organismos científicos e viajava muito. Por outro lado, sua reputação foi espalhada por seus alunos, entre eles César Roux, Fritz De Quervain 1868-1940), Carl Garré (1857-1928). Um número considerável de Estudantes Do Sexo Masculino e feminino da Rússia visitou a “Universidade Kocher” (uma vez que o governo Bernense expressou preocupação sobre a “Escola de meninas eslavas”) . Harvey Cushing (1869-1939) passou vários meses com Kocher e posteriormente desenvolveu suas técnicas neurocirúrgicas com base nas técnicas cirúrgicas particulares de Kocher . Um grande número de visitantes, como William Halsted, George Crile, Charles Mayo, René Leriche A. O., além de cirurgiões americanos com raízes suíças (Nicholas Senn, Henry Banga, Albert J. Ochsner, Martin Stamm A. O.) reconheceram a influência de Kocher em seu trabalho. Um pedaço de reconhecimento em particular veio do Norte da Manchúria, onde um vulcão foi nomeado em homenagem a Theodor Kocher . Não só a nobreza russa enviar seus parentes doentes para Kocher, mas mesmo Lenin trouxe sua esposa Nadesha Konstantinowa Krupskaja (1669-1939) para Berna para ser operado por Kocher
cirurgiões Modernos seria atributo para a genialidade de Kocher dois substancial e duradoura progride : Primeiro, Kocher teve uma espécie de” visão molecular ” quando ele empiricamente sentiu que o crescimento dos nódulos de goitre é um evento determinado no desenvolvimento e que o tecido tireóide normal raramente, se alguma vez, é a fonte de uma recorrência de goitre. Desta forma, ele concebeu o conceito de crescimento autônomo, focalmente distribuídos aglomerados de células foliculares e, seguindo esta ideia, ele defendeu a remoção total e seletiva de todos os nódulos da tiróide, se necessário por tiroidectomia total. Tudo isso foi cerca de 100 anos antes da tireoidologia moderna, incluindo a biologia molecular, basicamente confirmou essas visões . Assim, Kocher (e outros ) já tinha percebido que a tiroidectomia chamada “subtotal”, deixando para trás tecido naturalmente propenso ao crescimento, levaria à recorrência de goitre. Ele também estava ciente de que a maioria destes nódulos não podiam ser evitados nem tratados por qualquer terapia hormonal, um fato que foi definitivamente provado apenas nos tempos modernos. No entanto, a alta incidência de hipotiroidismo após a extirpação radical de um goitre, uma sequela realizada em 1883, causou considerável alarme e até mesmo uma espécie de choque que persistiu por décadas, muito depois de Kocher, e até a segunda metade do século XX. Não há dúvida de que o medo do hipotiroidismo foi desproporcional ao significado clínico desta condição, dada a fácil disponibilidade de substituição de tiroxina. No entanto, este medo combinado com a persistência de métodos cirúrgicos desatualizados, impediu uma cirurgia correta, ou seja, uma cirurgia seletiva por um período de tempo considerável. Em segundo lugar, o novo estilo operativo de Kocher, baseado na identificação precisa de estruturas anatômicas, permitiu a remoção cirúrgica radical de todos os tecidos doentes com morbilidade mínima. É apenas por volta de 1980, após o chamado método de tireoidectomia “subtotal” ter sido superado, que a técnica de Kocher de dissecção capsular foi redescoberta . No entanto, ainda hoje, nem todos os cirurgiões da tiróide estão familiarizados com esta técnica. A abordagem de Kocher à cirurgia de goitre é um exemplo de como a técnica cirúrgica determina em grande parte a qualidade e o resultado de um procedimento operativo . Não é diferente de outros domínios cirúrgicos. tal como na cirurgia do recto, é a técnica de dissecação do cirurgião que decide a adequação, a morbilidade cirúrgica e o resultado oncológico das operações . O próprio cirurgião pode representar uma variável prognóstica em grande parte indefinida. Kocher era um homem muito popular, um excelente médico e um professor muito elogiado por seus alunos e por seus colegas . Alguns críticos encontraram falha com uma certa firmeza e indiferença, até mesmo um senso de missão, mas tudo isso foi junto com modéstia e bondade. A sua maneira de pensar e todo o seu carácter eram semelhantes aos de Halsted , enquanto lhe faltava a proximidade calorosa de Billroth . Paul Clairmont (1875-1942), cirurgião Suíço treinado em Viena e sucessor de Sauerbruch em Zurique, mencionou em seu obituário a Kocher uma “disparidade de diferentes personagens” , um fato que pode ter influenciado as diferenças na técnica cirúrgica. Ernst Gemsenjäger(1) Ernst Gemsenjäger (1) Ernst Gemsenjäger, Prof. emerit., Gellertstrasse 18, 4052 Basel, Suíça. ([email protected])

agradecimentos: O autor reconhece muito a contribuição do Prof. emerit. H. Studer to the English translation of the original manuscript.

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