relato de CASO

Laryngocele: uma causa de obstrução das vias aéreas superiores

Jose Antonio de Paula FelixI; Felippe Felix II; Luiz Fernando Pires de MelloIII

IAdjunct Professor de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro
II2nd ano Residente em Otorrinolaringologia – Clementino Fraga Filho Hospital Universitário – Universidade Federal do Rio de Janeiro
IIIMD. Chefe de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Serviço – Hospital Geral de Bonsucesso

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RESUMO

Laringoceles são dilatações anormais da laringe saccule, que se eleva entre as pregas ventriculares, a base da epiglote e a superfície interna da cartilagem tireóide. Os sintomas clínicos são raros e a presença de laringocelos assintomáticos em estudos de patologia é frequente. Às vezes é apresentado como inchaço cervical causando obstrução das vias aéreas na necessidade de intervenção de emergência. Neste estudo, relatamos um caso de obstrução das vias aéreas superiores devido à laringocele tratada por traqueotomia de emergência e revisamos a literatura. As complicações da laringocele incluem infecção (formação de piocele), aspirações patógenas com bronquite e pneumonia subsequentes e obstrução das vias aéreas superiores, como no caso relatado. Apesar de serem tumores benignos, as laringocelas causam obstrução relevante das vias aéreas. O diagnóstico correto e o tratamento adequado podem impedir emergências como aconteceu com o nosso paciente por este meio relatado.

palavras-chave: laringocele, inchaço cervical, obstrução das vias aéreas superiores.

introdução

o apêndice ventrículo sacule ou laríngeo está geralmente presente na maioria das laringes humanas. Ele sai através da borda anterior do ventrículo e estende-se superiorly através do espaço Paralaríngeo, tendo a dobra ventricular medialmente e a cartilagem da tiróide lateralmente. Laringoceles são dilações do sacículo ventrículo do Morgagni, cheio de ar que se comunica com o lúmen laríngeo e pode ser temporariamente distendido pelo muco.

a relevância clínica é rara e é comum encontrar laringocelos nos exames pós-morte de pessoas assintomáticas. Em outros casos, pode apresentar-se como uma grande massa cervical que bloqueia as vias aéreas e precisa de cuidados urgentes. Neste estudo, os autores relatam um caso de laringocele causando obstrução das vias aéreas, exigindo traqueostomia urgente, e revisam a literatura sobre este tema.

relatório de caso

nossa paciente era uma mulher de 45 anos, dona de casa, vista em maio de 2002, queixando-se de disfonia por 40 dias, associada ao ronco. Não fumava nem sofria de doença pulmonar, nem tinha tido anteriormente problemas laríngeos. Durante o exame físico, ela teve uma massa em sua região cervical direita (Figura 1) e durante o exame laringoscópico ela teve um inchaço perto da dobra ventricular e da dobra ariepiglótica direita (Figura 2). Pedimos uma tomografia computadorizada e uma ressonância magnética (Figuras 3 e 4) que revelou uma grande lesão cística cheia de ar, confirmando assim o diagnóstico da laringocele. No final de junho de 2002, enquanto ela passou por exames pré-operatórios, ela estava tendo dispneia intensa e necessitava de traqueotomia urgente. À medida que os seus sinais clínicos estabilizavam, ela passou por uma ressecção da lesão por via externa (figuras 5 e 6). Ela progrediu sem complicações em seu pós-operatório, com melhora total dos sintomas e exame laringoscópico normal (figura 7).

DISCUSSÃO

Virchow, em 1867, foi o primeiro a chamar esta dilatação anormal do ventrículo laríngeo um laryngocele, no entanto, o primeiro relatório de tal transtorno veio em 1829, a partir de um militar francês cirurgião – Dominique Larrey.As Laringocelas podem expandir-se medialmente, causando uma redução no espaço supraglótico chamado laringocele interno. Outras vezes pode expandir-se lateralmente, reduzindo o espaço supraglótico, sendo assim chamado laringocele interno. Outras vezes, pode expandir-se lateralmente, saindo através da membrana tiroideia perto do ramo interno do nervo laríngeo superior, causando inchaço do pescoço, sendo assim chamada laringocele externo. Cerca de metade das laringocelas são do tipo misto, tendo ambos os componentes internos e externos. É geralmente unilateral, sendo bilateral em apenas 15%.Laringoceles são mais comumente encontrados em homens em uma proporção de 5:1, em sua quinta ou sexta décadas de vida. Sua causa é desconhecida, no entanto, está associada com tosse crônica, soprando em instrumentos musicais, sopro de vidro e carcinoma laríngeo. Histologicamente encontramos um epitélio cilíndrico pseudostratificado com um variado número de células de cálice numa fina camada basal membrane1-3.

há muita controvérsia a respeito da etiologia da laringoceles4. Suas origens envolvem fatores congênitos, como laringocelos em recém-nascidos, e também fatores adquiridos. Em adultos, um defeito congênito ou uma variação anatômica do saculo pode ser a causa, como são fatores adquiridos, tais como os casos de carcinomas faríngeos ou laríngeos, e pessoas que ocupação ou lazer envolvem o aumento da pressão intralaríngea, tais como soprar instrumentos musicais. No entanto, alguns fatores não corroboram esta afirmação, como o fato de que muitos pacientes não têm nenhum fator predisponente e a maioria dessas alterações são unilaterais. O carcinoma laríngeo está muito provavelmente associado a um aumento da pressão intraluminal, tanto por obstrução das vias aéreas superiores, esforço de fala, tosse excessiva e condições mecânicas locais. Assim, é importante realizar uma investigação em pacientes com laringocele com o objetivo de excluir qualquer malignidade associada. Em 1995, Thomé et al., descreveu nove casos de laringoceles e quistos saculares nos seguintes pacientes: um tocador de chifre do exército, dois fumantes com tosse crônica e dois pacientes que usaram suas dobras ventriculares para falar.Os sintomas podem ser divididos de acordo com o tipo de laringocele. Nas laringocelas internas podem interferir na produção da fala e causar ressonar ou rouquidão, e até mesmo obstrução das vias aéreas superiores, como o caso aqui apresentado. Outros sintomas são: sensação estranha no corpo, dor de garganta e tosse. Nos casos de laringocelos externos do tipo misto, haverá uma massa do pescoço com ou sem sintomas laríngeos associados.

uma tomografia computadorizada pode ajudar a distinguir entre quistos cheios de ar daqueles cheios com líquido e pode detectar uma laringocele mista em que apenas um dos componentes, interno ou externo, foi clinicamente suspeito.

o diagnóstico diferencial inclui: quisto sacular, quisto branchial, abcesso do pescoço e adenopatia linfática. Os quistos saculares não se comunicam com o lúmen laríngeo, e é geralmente preenchido com fluid6,7,8.As complicações da Laringocele incluem infecção (piocele), aspiração de patógenos e bronquite e pneumonia subsequentes, infecção na laringe lateral (após ruptura) e obstrução das vias aéreas superiores, como é o caso apresentado. Em 1997, Pinto et al., descreveu um caso semelhante que também causou obstrução das vias aéreas superiores, no entanto, o paciente também tinha doença pulmonar obstrutiva crônica, e isso tornou as coisas ainda piores, no que diz respeito à insuficiência respiratória 9.O tratamento com Laringocele dependerá do tamanho e repercussão da doença. Pequenas laringocelas internas e quistos saculares podem ser removidos endoscopicamente ou transendoscopicamente excisados com laser, causando menos edema e menor aderência pós-operatória em comparação com o método convencional. Laringocelos internos pequenos e recorrentes, que podem estar associados a malignidade e laringocelos internos ou externos grandes são removidos por uma abordagem externa. As laringocelas pequenas e assintomáticas são seguidas e removidas apenas no caso de se tornarem sintomáticas ou causarem alguma alteração cosmética 10,11.

comentários finais

apesar de representarem distúrbios benignos, as laringocelas são uma potencial causa de obstrução respiratória que pode ameaçar a vida do doente. O diagnóstico e a manipulação adequados podem evitar uma situação de emergência, como foi o caso aqui apresentado.

1. Pennings RJE, van den Hoogen FJA, Marres HAM. Laringoceles Gigantes: uma causa de obstrução das vias aéreas superiores. Eur Arch Otorrinolaryngol 2001; 258: 137-40.

3. Holinger L, Barnes D, Smid L. Laringocele e quisto sacular. Ann Otol 1978; 87: 675-85.

4. Engramas D, Hein D, Marks N. Laryngocele: an anatomical variant. J Laryngol Otol 1999;113: 675-7.

5. Thomé R, Thomé DC. Laringocele e cisto sacular primário. Tratamento cirúrgico por via externa: ressecção através da membrana tíreo-hióidea. Rev Bras Otorrinolaringol 1995; 61 (6): 427-36.

6. Griffin J, Ramadan HH, Wetmore SJ. Laryngocele: uma causa de obstrução e obstrução do ar. Otolaryngol Cabeça Pescoço Surg 1993; 108: 760-2.

7. Micheau C, Luboinski B, Lanchi P, Cachin Y. Relationship between laryngoceles and Laryngeal carcinomas. Laringoscope 1978; 88: 680-8.

8. Amin M, Maran AGD. The aetiology of laryngocele. Clin Otolaryngol 1988;13:267-72.

9. Pinto JA, Coser PL, Neto AF. Laringocele e laringopiocele. Rev Bras Otorrinolaringol 1977;43(3):175-83.

10. Isaacson G, Sataloff RT. Bilateral laryngoceles in a young trumpet player: case report. ENT Journal 2000;272-3.

11. Szwarc BJ, Kashima HS. Endoscopic Management of a Combined Laryngocele. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:556-9.