Teodor Kocher (1841-1917)

Theodor Kocher urodził się 25 sierpnia 1841 roku w Bernie w Szwajcarii. Był drugim z sześciorga dzieci. Jego ojciec był pierwszym inżynierem w biurze odpowiedzialnym za utrzymanie dróg i dróg wodnych w kantonie Berno, był także państwowym ekspertem ds. projektów kolejowych. Matka Kochera była osobą ściśle religijną, której wiara głęboko wpłynęła na sposób, w jaki on sam myślał i żył przez całe swoje życie. (Monografię o życiu Kochera napisał znany szwajcarski historyk i zięć Edgar Bonjour . Ponadto szczegółowy esej na temat występów medycznych Kochera w kontekście historycznym zawdzięczamy Ulrichowi Tröhlerowi-de Quervainowi). Kocher był znakomitym uczniem gimnazjum w Burgdorfie. W latach 1860-1865 studiował medycynę na Uniwersytecie w Bernie, przerwaną jedynie krótkim pobytem w Zurychu. Tam nawiązał kontakt z Theodorem Billrothem, który w latach 1860-1867 był profesorem chirurgii na Uniwersytecie w Zurychu. Kocher, ambitny młody człowiek, był pod wielkim wrażeniem osobowości Billrotha, jednego z ojców nowoczesnej chirurgii. Obaj mężczyźni spotkali się również w określonym kręgu medycznym, gdzie studenci byli sędziami, a profesorowie dyskutantami, a po spotkaniach odbyło się spotkanie towarzyskie – ozdobione fortepianowym wykonaniem Billrotha. Kocher zakończył studia ze znakomitym wynikiem w 1865 roku, a rok później został promowany „doktorem medycyny”.
wkrótce po uzyskaniu dyplomu, Kocher udał się do czołowych klinik chirurgicznych w Berlinie, Londynie i Paryżu (1865-66). W ten sposób zapoznał się nie tylko z Billrothem, ale także z innymi najważniejszymi przedstawicielami nowej dziedziny chirurgii, którzy dążyli do zastąpienia tradycyjnej „Konserwatywnej” chirurgii bardziej radykalnymi metodami, tj. racjonalnymi podejściami terapeutycznymi bazującymi na koncepcjach patologii komórek i narządów Rudolfa Virchowa (1812-1902). W Berlinie Kocher odwiedził Bernharda von Langenbecka (1810-1887) i patologa Virchowa. W Londynie powitał go Sir Thomas Spencer Wells (1818-1887), którego znał z wizyty w Zurychu, gdzie Spencer Wells – jako gość Billrotha – wykonał owarektomię. Wells był pionierem radykalnego podejścia do leczenia dużych torbieli owarialnych, tj. całkowitej eksstirpacji zamiast zwykłego nakłucia. Kocher wkrótce przyjął to radykalne podejście w chirurgii Woli, gdzie zastąpił tradycyjną strategię terapeutyczną za pomocą zastrzyku jodu do operacyjnego usunięcia chorego narządu. W 1883 roku opisał pierwsze 100 zabiegów, w 1906 roku liczba ta wzrosła do 3000, a w 1909 roku, w czasie „Nobel-Festschrift” opisał swoje doświadczenia z 4250 operacjami Wola. Śmiertelność wynosiła 0,5% (8,13). W Paryżu Kocher poznał Auguste ’ a Nélatona (1807-1873) i Louisa Pasteura (1822-1895). W Anglii Kocher dowiedział się o nowych „czystych” technikach chirurgicznych. Wells intuicyjnie przeprowadził operację aseptyczną. Wizyty w salach autopsji były zabronione. W 1867 roku sir Joseph Lister (1827-1912) poinformował o antyseptycznym leczeniu tkanek rany. Wiele badań poświęcono opracowaniu technik mających na celu zmniejszenie utraty krwi: w 1882 Kocher opisał swój zacisk tętniczy. Statystyki („arytmetyczne obserwacje”) zostały wprowadzone w celu udowodnienia korzystnego wpływu” radykalnych technik chirurgicznych ” i kontroli ich jakości. Oceniano i zgłaszano wskaźniki zgonów, częstość występowania zakażeń, obserwacji itp. Wells i Kocher pisali tak zwane „Zeszyty” na temat diagnoz i zabiegów chirurgicznych, tworząc w ten sposób podstawę do badań klinicznych i dalszych badań. Niektóre przykłady to raporty Kochera dotyczące 119 operacji przepuklin pachwinowych (1892), 1513 operacji wyrostka robaczkowego (1913) i wpływu zastrzyków jodu w Wola 2712 uczniów (1873) .
po powrocie do Berna Kocher wznowił pracę pedagogiczną i uzyskał pierwszy stopień naukowy („Privatdozent”). W latach 1866-1869 był jedynym asystentem Georga Alberta Lücke (1829-1894), byłego współpracownika Langenbecka. Lücke był profesorem chirurgii i kierownikiem Katedry. Jeszcze jako asystent, Kocher wprowadził antyseptyczne leczenie ran-to wbrew woli administratora! Z czasem Berno stało się Centrum Chirurgii aseptycznej. W 1869 roku Kocher ożenił się i został zmuszony – z powodów finansowych – do podjęcia prywatnej praktyki, nie rezygnując jednak z badań i nauczania. W tym czasie opublikował prace na temat koagulacji i hemostazy, a także na temat metody redukcji zwichniętego ramienia (1870). Dzięki tej pracy stał się już znany na arenie międzynarodowej. W 1872 roku Lücke opuścił Berno, by objąć fotel w Strasburgu (miasto zostało przekazane Niemcom). Kocher został mianowany profesorem chirurgii i dyrektorem Uniwersyteckiej Kliniki Chirurgii. W tym czasie takie powołanie było nadzwyczajne dla obywatela Szwajcarii. Popularność Kochera, a ponadto wsparcie Langenbecka i Billrotha pomogło w zmianie tej sytuacji.
Kocher piastował katedrę chirurgii na Uniwersytecie w Bernie przez 45 lat, aż do swojej śmierci w 1917 roku. Za jego kadencji Berno stało się światowym centrum nowoczesnej chirurgii. Kocher był tak blisko związany z Bernem, że odrzucił wiele najbardziej honorowych ofert z uniwersytetów takich jak Praga, Wiedeń, Berlin. Jego sposób rozumowania naukowego, jego mistrzostwo kliniczne i manualne oraz niezwykły entuzjazm pracy stały się znakiem rozpoznawczym jego „radykalnej chirurgii”, która stopniowo przekształciła się w „chirurgię fizjologiczną” i „system bezpiecznej chirurgii”. Rozwój ten został udokumentowany w wielu publikacjach, monografiach i rozprawach, przede wszystkim w słynnym podręczniku „Chirurgische Operationslehre”. Podręcznik ten został doceniony, przetłumaczony na wiele języków i rozpowszechniony na całym świecie. W latach 1892-1907 był drukowany w 5 wydaniach. Zawierał on wiele rozdziałów, takich jak antyseptyka i aseptyka, operacje brzucha (mobilizacja dwunastnicy, w tym głowy trzustki, procedura znana na całym świecie jako „manewr Kochera”), chirurgiczne aspekty chorób zakaźnych,złamań i uszkodzeń kręgosłupa, rany postrzałowe („Improvement of bullets from a humanitarian Point”, 1874), zapalenie kości i szpiku, gruźlica kości i stawów, przepukliny pachwinowe, Neurochirurgia i chirurgia mózgu, badania nad patologią wstrząsu . Jednak najważniejszym obszarem badań Kochera była patologia, Patofizjologia i chirurgia tarczycy. To właśnie w chirurgii tarczycy jego innowacyjne rozumowanie naukowe i jego niezwykłe umiejętności chirurgiczne były szczególnie imponujące i udane.
Kocher był bardzo niezależnym człowiekiem. Wprowadził nowy sposób lub styl operacyjny, znacznie różniący się od tradycyjnego: była to starannie precyzyjna technika do sekcji tkanek przy minimalnej utracie krwi. Była to procedura nieaktualna i była raczej powolna („Nie szybka, ale bezpieczna”), dzięki czemu okazjonalni widzowie mogli stać się dość zirytowani. Jednak wielu wysokiej rangi chirurgów na całym świecie oddało hołd jego pracy, wśród nich tacy wybitni ludzie jak William Halsted (1852-1922) Z Baltimore, jego kolega Harvey Cushing (1869-1932), amerykańsko-szwajcarski Nicholas Senn (1844-1908) z Chicago, René Leriche (1879-1955) z Francji . Anatomicznie precyzyjna technika rozbioru Kochera w znacznym stopniu przyczyniła się do uniknięcia „infekcji krwiaków i tkanek martwiczych”. Jeśli chodzi o tarczycę, Technika Kochera polegała na precyzyjnym rozwarstwianiu bezpośrednio na torebce gruczołu tarczowego, technice zwanej obecnie rozwarstwianiem torebki („Kapseldissektion”). Technika ta pozwala na całkowite i selektywne usunięcie wszystkich chorych tkanek tarczycy, w razie potrzeby całego gruczołu. W rękach Kochera usunięto nawet duże Wola bez uszkodzenia nerwów krtaniowych i przytarczyc, mimo że anatomia (1880) i funkcja (1891) tych ostatnich zostały opisane dopiero później.
Total thyroidectomy wykonali również dwaj chirurdzy z Genewy, Jacques-Louis Reverdin (1842-1929) i jego kuzyn Auguste (1848-1908). Zwrócili uwagę Kochera na stan pooperacyjny, który nazwali „Myxoedème opératoire”. Następnie sam Kocher odkrył tę sekwelę u 30 ze 100 pierwszych pacjentów, których operował w ten sposób. Ukuł nazwę „cachexia strumipriva” dla tej klinicznej konsekwencji całkowitej tyroidektomii. W 1883 roku relacjonował obraz kliniczny i możliwe przyczyny na niemieckim Kongresie chirurgii . Trudno zrozumieć, że Kocher odmówił uznania zasług Reverdina, chociaż konkursy na temat priorytetów były w tym czasie tak powszechne, jak dziś . „Myxoedème opératoire” było bardziej odpowiednim terminem. Reverdin był świadomy choroby „Myxedema”, która została opisana jako następstwo zanikowego zapalenia tarczycy przez Williama Orra (1814-1902) i innych i stała się przedmiotem nowej oceny przez” Myxedema-Committee ” Towarzystwa Klinicznego w Londynie . Orr wymienił listy z Kocherem. Komitet stwierdził, że” obrzęk śluzowaty”, a także” wyniszczenie ” i kretynizm są konsekwencją niedoboru nieznanej funkcji tarczycy. Dopiero po latach Kocher zmienił nazwę na „swój” obraz kliniczny „Cachexia thyreopriva”.
praca Kochera bardzo przyczyniła się do rosnącego zrozumienia fizjologii tarczycy, chociaż nie wszystkie jego pomysły i wnioski okazały się poprawne. Nalegał więc początkowo na mechanistyczny pogląd, że tarczyca jest ważnym regulatorem przepływu krwi do narządów szyi i mózgu. Równie nieudane były poszukiwania niedokrwiennego zapalenia tchawicy u chorych po wycięciu tarczycy, które powierzył swojemu pierwszemu asystentowi Césarowi Rouxowi (1857-1934), który później został profesorem chirurgii na Uniwersytecie w Lozannie. W 1893 Kocher poinformował, że pacjenci cierpiący na „Cachexia strumipriva” mogą zostać wyleczeni przez spożycie surowej tarczycy ze źródła zwierzęcego, jako „kanapka na śniadanie”, jak zaproponował. Było to krótko po tym, jak George Murray (1865-1939) z powodzeniem wprowadził organoterapię w leczeniu samoistnego obrzęku mięśniowego. W 1894 Paul von Bruns (1846-1916), chirurg w Tybindze, poinformował o kurczeniu się wola z organoterapią, o czym po raz pierwszy wspomniał niemiecki psychiatra G. Reinhold, który stosował organoterapię tarczycy nie tylko myxedematous, ale wszystkim chorym psychicznie pacjentom, niektórzy z przypadkowym wolem! Odkrycie Brunsa zostało potwierdzone przez Kochera w 1895 roku. Już w 1820 roku Coindet w Genewie opisał korzystny wpływ jodu na objętość wole. Dlatego Kocher doszedł do wniosku, że substancją czynną jest zawartość jodu w spożywanej tkance tarczycy. Jednak jego laboratorium w Bernie nie udowodniło obecności jodu w mielonej tkance tarczycy. Dokładne obserwacje kliniczne szybko wykazały, że jod i organoterapia nie były skuteczne u wszystkich pacjentów z wolem. Wręcz przeciwnie, te środki terapeutyczne były podatne na wywołanie nowego powikłania, ciężkiej nadczynności tarczycy, szczególnie u pacjentów z dużymi wolami lub cierpiących już na chorobę Basedowa. Z tego powodu Kocher stanowczo odrzucił masowe stosowanie jodku do leczenia wola. Można przypuszczać, że postawa Kochera opóźniła stosowanie jodku jako czynnika tyreostatycznego w chorobie Basedowa – do czasu ponownego wprowadzenia tego leczenia przez Plummera w 1923 roku . Na czysto empirycznej podstawie Kocher i Bruns wybrali konserwatywne podejście terapeutyczne (w nowoczesnych terminach: terapia supresyjna TSH)lub zabieg chirurgiczny w celu leczenia pacjentów z wolą. Dzisiaj możemy tylko spekulować, że radykalne podejście chirurgiczne było często konieczne ze względu na obecność u wielu dużych woli autonomicznie rosnących i autonomicznie wydzielających hormony guzków lub skupisk pęcherzyków . To rzeczywiście wyklucza jakąkolwiek formę terapii supresyjnej TSH, a nawet nasila istniejącą subkliniczną nadczynność tarczycy .
tarczyca była centrum zainteresowania Kochera aż do końca jego życia. W 1909 roku przyznano mu Nagrodę Nobla w nagrodę za pracę nad tarczycą i jej chorobami. W klinice Kochera i w jego prywatnej praktyce wykonano imponującą liczbę 7052 wycięć woli, z czego 5314 wykonał sam Kocher. . Jeszcze w 1913 roku słynny thyroidolog David Marine (1880-1976) spędził kilka tygodni w Bernie omawiając problemy z tarczycą z Kocher. W 1917, na kilka tygodni przed śmiercią, wygłosił wykład na Dorocznej Konferencji Szwajcarskich chirurgów, poruszając trudny problem powracającego endemicznego wolu po jego rzekomym wyleczeniu chirurgicznym. W prezentacji tej wspomniał o skuteczności profilaktycznego stosowania jodu u dzieci w wieku szkolnym, ale nie wspomniał o zbliżającym się rozpoczęciu profilaktyki Wola poprzez jodowanie soli kuchennej w Szwajcarii.
Kocher w Bernie, William Halsted w Baltimore i uczeń Billrotha Johann von Mikulicz (1850-1905) w Krakau, Królewcu i Breslau byli w tym czasie czołowymi przedstawicielami chirurgii fizjologicznej opartej na tle biologicznym (Mikulicz ukuł termin „Innere Chirurgie” (chirurgia wewnętrzna) .
Sam Kocher i jego praca wywarli znaczny wpływ na chirurgię na całym świecie. Z jednej strony zapoznał się z wieloma wybitnymi chirurgami w Europie i poza nią, przewodniczył wielu komitetom i organom naukowym oraz wiele podróżował. Z drugiej strony jego renomę rozpowszechnili jego uczniowie, m.in. César Roux, Fritz de Quervain (1868-1940), Carl Garré (1857-1928). Znaczna liczba studentów i studentek z Rosji odwiedziła ” Uniwersytet Kochera „(gdy rząd Berneński wyraził zaniepokojenie” słowiańską szkołą żeńską”). Harvey Cushing (1869-1939) spędził kilka miesięcy z Kocherem, a następnie rozwinął swoje techniki neurochirurgiczne na podstawie szczególnych technik chirurgicznych Kochera . Wielu gości, takich jak William Halsted, George Crile, Charles Mayo, René Leriche a.o., oprócz amerykańskich chirurgów o Szwajcarskich korzeniach (Nicholas Senn, Henry Banga, Albert J. Ochsner, Martin Stamm a.o.) uznawali wpływ Kochera na ich pracę . Jeden z nich pochodził z Północnej Mandżurii, gdzie wulkan został nazwany na cześć Theodora Kochera . Nie tylko Rosyjska szlachta wysłała swoich chorych krewnych do Kochera, ale nawet Lenin sprowadził swoją żonę Nadeshę Konstantinową Krupskaja (1669-1939) do Berna, aby była operowana przez Kochera
współcześni chirurdzy przypisywaliby geniuszowi Kochera dwa znaczące i trwałe postępy : Po pierwsze, Kocher miał rodzaj „wizji molekularnej”, kiedy empirycznie czuł, że wzrost guzków woli jest wczesnym ustalonym zdarzeniem w rozwoju i że normalna tkanka tarczycy rzadko, jeśli w ogóle, jest źródłem nawrotu woli. W ten sposób opracował koncepcję autonomicznie rosnących, ogniskowo rozmieszczonych skupisk komórek pęcherzykowych i zgodnie z tą ideą opowiadał się za całkowitym i selektywnym usunięciem wszystkich guzków tarczycy, w razie potrzeby przez całkowitą tyroidektomię. Wszystko to miało miejsce około 100 lat przed tym, jak współczesna thyroidologia, w tym biologia molekularna, zasadniczo potwierdziła te poglądy . Tak więc Kocher (i inni ) już sobie sprawę, że tak zwane „subtotal” thyroidectomy, pozostawiając naturalnie podatne na wzrost tkanki, doprowadzi do nawrotu Wola. Był również świadomy, że większości tych guzków nie można ani zapobiec, ani leczyć żadną terapią hormonalną, co na pewno udowodniono dopiero w czasach współczesnych. Jednak wysoka częstość występowania niedoczynności tarczycy po radykalnym wytępieniu woli, sequela zrealizowana w 1883 roku, wywołała znaczny alarm, a nawet rodzaj szoku, który utrzymywał się przez dziesięciolecia, długo po Kocher i aż do drugiej połowy XX wieku. Nie ma wątpliwości, że strach przed niedoczynnością tarczycy był nieproporcjonalny do klinicznego znaczenia tego stanu, biorąc pod uwagę łatwą dostępność substytucji tyroksyny. Jednak ten strach w połączeniu z utrzymaniem się przestarzałych metod chirurgicznych uniemożliwił prawidłową, tj. selektywną operację przez znaczny okres czasu. Po drugie, nowy styl operacyjny Kochera, oparty na precyzyjnej identyfikacji struktur anatomicznych, pozwolił na radykalne chirurgiczne usunięcie wszystkich chorych tkanek z minimalną zachorowalnością. Dopiero około 1980 roku, po pokonaniu tzw. metody „subtotalnej” tyroidektomii, na nowo odkryto technikę rozwarstwienia otoczki przez Kochera . Jednak nawet dzisiaj nie wszyscy chirurdzy tarczycy znają tę technikę. Podejście Kochera do zabiegu chirurgicznego jest przykładem tego, jak technika chirurgiczna w dużej mierze determinuje jakość i wynik zabiegu operacyjnego . Nie inaczej niż w innych dziedzinach chirurgii, np. tak jak w chirurgii odbytnicy, to technika rozwarstwienia chirurga decyduje o stosowności, chorobowości chirurgicznej i wyniku operacji onkologicznych . Sam chirurg może reprezentować w dużej mierze nieokreśloną, mylącą zmienną prognostyczną.
Kocher był bardzo popularnym człowiekiem, znakomitym lekarzem i nauczycielem bardzo chwalonym przez uczniów i rówieśników . Niektórzy krytycy uznali winę za pewną surowość i dystans, a nawet poczucie misji, ale wszystko to szło w parze z skromnością i życzliwością. Jego sposób myślenia i cała jego postać były podobne do Halsteda, podczas gdy brakowało mu ciepłej bezpośredniości Billrotha . Paul Clairmont (1875-1942), szwajcarski chirurg przeszkolony w Wiedniu i następca Sauerbrucha w Zurychu, wspomniał w nekrologu dla Kochera „rozbieżność różnych charakterów” , co mogło mieć wpływ na różnice w technice chirurgicznej.

Ernst Gemsenjäger (1)
(1) Ernst Gemsenjäger, Prof. emerit., Gellertstrasse 18, 4052 Bazylea, Szwajcaria. ([email protected])

potwierdzenie: The author greatly acknowledges the contribution of Prof. emerit. H. Studer to the English translation of the original manuscript.

Bibliografia

1. Bonjour E. Theodor Kocher. Główny wydawca Berno 1981
2. Clairmont P. Theodor Kocher. Wiedeń Klin 1917;30:1050-1051
3. Łowca klejnotów E. Chirurgia tarczycy – historia rzemiosła i wiedzy. Zostanie opublikowany przez Wydawnictwo Kranich Verlag, Zollikon/Zurich
4. Kozica myśliwych E. Atlas chirurgii tarczycy. To be published by Thieme Stuttgart, New York
5. Dżin Senior, Wileński tak. Experimental Confirmation by Sir Victor Horsley of the Relationship Between thyronic Gland Dysfunction and Myxoedema. Tarczyca 2006;16:743-747
6. Gospodarowicz M, o’Sullivan B. Prognostic Factors in Cancer. Sem Surg Onkol 2003;21:13-18
7. Płyta Th. O wole ekstirpacja i ich skutki. Arch Wedge 1883;29:254-335
8. Kocher J. O objawach choroby tarczycy niskiego stopnia. Nobel Conference, given on February 11, 1909. In: Les prix Nobel en 1909, Imprimerie Royale, Sztokholm 1910.
9. Modlin IM, Kidd M, A. Shandor Wpływ Theodora Kochera na amerykańskich chirurgów. Dig Surg 1997;14:469-482
9a. Modlin im. Triumwirat chirurgiczny Theodora Kochera, Harveya Cushinga i Williama Halsteda. World J Surg 1998;22:103-113
10. Rutkow im. William Halsted and Theodor Kocher: „An Exquisite Friendship”. Ann Surg 1978;188:630-637
11. Saegesser F. César Roux. Éditions de l ’ Aire. Lozanna 1989
12. Studer H, Derwahl M. mechanizmy nienowotworowego rozrostu endokrynologicznego. Endocr Rev 1995;16:411-426
13. Tröhler U. Der Nobelpreisträger Theodor Kocher 1841-1917. Birkhäuser publisher Basel 1984 (zawiera listę publikacji Kochera)
14. VELLAR ID. Thomas Peel Dunhill: pionier chirurgii tarczycy. Aust N Z J Surg 1999; 69: 375-387