opis przypadku

Laryngocele: przyczyna niedrożności górnych dróg oddechowych

Jose Antonio de Paula FelixI; Felippe Felix II; Luiz Fernando Pires de MelloIII

IAdjunct profesor otorynolaryngologii – Uniwersytet Federalny w Rio de Janeiro
II rok pobytu w otorynolaryngologii – Clementino Fraga filho University Hospital – Federal University of Rio de Janeiro
iiimd. Head of the Head and Neck Surgery Service-Bonsucesso General Hospital

Wyślij korespondencję do

podsumowanie

krtani są nieprawidłowymi rozszerzeniami woreczka krtaniowego, który wznosi się między fałdami komorowymi, podstawą nagłośni i wewnętrzną powierzchnią chrząstki tarczycy. Objawy kliniczne są rzadkie, a występowanie bezobjawowych krtani w badaniach patologicznych jest częste. Czasami jest przedstawiany jako obrzęk szyjki macicy powodujący niedrożność dróg oddechowych w potrzebie interwencji awaryjnej. W badaniu tym zgłaszamy przypadek niedrożności górnych dróg oddechowych spowodowanej przez krtań leczoną tracheotomią awaryjną i przeglądamy literaturę. Powikłania krtani obejmują zakażenia (powstawanie pyocele), patogeny z późniejszym zapaleniem oskrzeli i zapaleniem płuc oraz niedrożność górnych dróg oddechowych, jak w opisywanym przypadku. Pomimo łagodnych guzów, krtani powodują istotną niedrożność dróg oddechowych. Prawidłowa diagnoza i odpowiednie leczenie może wykluczyć nagłe wypadki, jak to się stało z naszym pacjentem niniejszym zgłaszane.

słowa kluczowe: krtań, obrzęk szyjki macicy, niedrożność górnych dróg oddechowych.

wprowadzenie

wyrostek workowy lub wyrostek krtaniowy jest zwykle obecny w większości ludzkich krtani. Wychodzi przez przednią granicę komory i rozciąga się nadrzędnie przez przestrzeń Paralaryngalną, o fałd komór przyśrodkowo i chrząstki tarczycy bocznie. Laryngoceles są to poszerzenia Komory Morgagniego sacculus, wypełnione powietrzem, które komunikują się z światłem krtani i mogą być chwilowo rozdęte przez śluz.

znaczenie kliniczne jest rzadkie i często zdarza się znaleźć krtani w badaniach pośmiertnych osób bezobjawowych. W innych przypadkach może występować jako duża masa szyjki macicy, która blokuje drogi oddechowe i wymaga pilnej opieki. W pracy autorzy zgłaszają przypadek krtani powodującej niedrożność dróg oddechowych, wymagającej pilnej tracheostomii, oraz przeglądają literaturę na ten temat.

opis przypadku

naszym pacjentem była 45-letnia kobieta, gospodyni domowa, widziana w maju 2002 roku, skarżąca się na dysfonię przez 40 dni, związaną z chrapaniem. Nie paliła, nie miała żadnych chorób płuc, nie miała też wcześniejszych problemów z krtanią. Podczas badania fizykalnego miała masę w prawym odcinku szyjki macicy (ryc. 1), a podczas badania laryngoskopowego miała wybrzuszenie w pobliżu fałdu komorowego i prawego fałdu aryepiglottycznego (ryc. 2). Zamówiliśmy tomografię komputerową i rezonans magnetyczny (ryc. 3 i 4), który wykazał dużą zmianę torbielowatą wypełnioną powietrzem, potwierdzając tym samym rozpoznanie krtani. Pod koniec czerwca 2002 roku, podczas badania przedoperacyjnego, miała silną duszność i wymagała pilnej tracheotomii. Gdy objawy kliniczne ustabilizowały się, przeszła resekcję zmiany przez zewnętrzną via (ryc. 5 i 6). Postępowała bez komplikacji w okresie pooperacyjnym, z pełną poprawą objawów i prawidłowym badaniem krtaniowym (ryc. 7).

dyskusja

Virchow w 1867 roku jako pierwszy nazwał to Nieprawidłowe rozszerzenie Komory krtani krtani, jednak pierwszy raport o takim zaburzeniu pojawił się w 1829 roku, od francuskiego chirurga wojskowego – Dominique ’ a Larreya.

krtani mogą rozszerzać się przyśrodkowo, powodując zmniejszenie przestrzeni nadglottycznej zwanej krtanią wewnętrzną. Innym razem może rozszerzać się bocznie, zmniejszając przestrzeń nadglottyczną, stąd nazywana jest krtanią wewnętrzną. Innym razem może rozszerzać się bocznie, wychodząc przez błonę tarczycy w pobliżu wewnętrznej gałęzi górnego nerwu krtaniowego, powodując wybrzuszenie szyi, stąd nazywane są krtaniami zewnętrznymi. Około połowa krtani jest typu mieszanego, posiadającego zarówno wewnętrzne, jak i zewnętrzne elementy. Zwykle jest jednostronny, jest obustronny tylko w 15%.

krtani występują częściej u mężczyzn w stosunku 5:1, w piątej lub szóstej dekadzie życia. Jego przyczyna nie jest znana, jednak wiąże się z przewlekłym kaszlem, dmuchaniem w instrumenty muzyczne, dmuchaniem szkła i rakiem krtani. Histologicznie na cienkiej błonie podstawnej znajduje się rzęskowaty pseudostratyfikowany nabłonek cylindryczny o zróżnicowanej liczbie komórek kielicha 1-3.

istnieje wiele kontrowersji dotyczących etiologii laryngoceles4. Jego początki wiążą się z czynnikami wrodzonymi, takimi jak krtani u noworodków, a także czynnikami nabytymi. U dorosłych przyczyną może być wrodzona wada lub anatomiczna zmiana woreczka, podobnie jak nabyte czynniki, takie jak przypadki raka gardła lub krtani oraz osoby, których zawód lub czas wolny wiążą się z podnoszeniem ciśnienia wewnątrzgardłowego, takiego jak dmuchanie instrumentów muzycznych. Jednak niektóre czynniki nie potwierdzają tego stwierdzenia, takie jak fakt, że wielu pacjentów nie ma żadnego czynnika predysponującego, a większość z tych zmian jest jednostronna. Rak krtani jest najprawdopodobniej związany ze wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego, zarówno przez niedrożność górnych dróg oddechowych, wysiłek mowy, nadmierny kaszel i lokalne warunki mechaniczne. Dlatego ważne jest, aby przeprowadzić badanie u pacjentów z krtani, mające na celu wykluczenie wszelkich związanych nowotworów złośliwych. W 1995 Thomé et al., opisał dziewięć przypadków torbieli krtani i woreczków u następujących pacjentów: gracz w róg armii, dwóch palaczy z przewlekłym kaszlem i dwóch pacjentów, którzy używali fałdów komorowych do mówienia.

objawy można podzielić w zależności od rodzaju krtani. W krtani wewnętrznej mogą zakłócać produkcję mowy i powodować chrapanie lub chrypkę, a nawet niedrożność górnych dróg oddechowych. Inne objawy to: uczucie obcego ciała, ból gardła i kaszel. W przypadku krtani zewnętrznej typu mieszanego występuje masa szyi z towarzyszącymi objawami krtaniowymi lub bez nich.

tomografia komputerowa może pomóc w rozróżnieniu torbieli wypełnionych powietrzem od torbieli wypełnionych cieczą i może wykryć mieszaną krtań krtani, w której klinicznie podejrzewano tylko jeden ze składników, wewnętrzny lub zewnętrzny.

diagnostyka różnicowa obejmuje: torbiel workowata, torbiel rozgałęzioną, ropień szyi i powiększenie węzłów chłonnych. Torbiele workowe nie komunikują się ze światłem krtani i zwykle są wypełnione płynem6, 7,8.

powikłania krtani obejmują zakażenie (pyocele), zachłyśnięcie się patogenów, a następnie zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc, zakażenie krtani bocznej (po pęknięciu) i niedrożność górnych dróg oddechowych, jak przedstawiono w niniejszym przypadku. W 1997 Pinto et al., opisał podobny przypadek, który również powodował niedrożność górnych dróg oddechowych, jednak pacjent miał również przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, co jeszcze pogorszyło sytuację, jeśli chodzi o niewydolność oddechową9.

leczenie krtani zależy od wielkości choroby i jej następstw. Małe wewnętrzne krtani i torbiele workowe mogą być usunięte endoskopowo lub przezendoskopowo wycięte laserem, powodując mniejszy obrzęk i mniejsze przyleganie pooperacyjne w porównaniu z konwencjonalną metodą. Małe i nawracające krtani wewnętrzne, które mogą być związane z nowotworami złośliwymi, a Duże krtani wewnętrzne lub zewnętrzne są usuwane przez podejście zewnętrzne. Małe, bezobjawowe krtani są poddawane obserwacji i usuwane tylko w przypadku wystąpienia objawów lub zmiany kosmetycznej10, 11.

komentarze końcowe

pomimo występowania łagodnych zaburzeń, krtani są potencjalną przyczyną niedrożności dróg oddechowych, która może zagrażać życiu pacjenta. Prawidłowa diagnoza i postępowanie z nią mogą uniknąć sytuacji nadzwyczajnej, jak to miało miejsce w niniejszym przypadku.

1. Pennings RJE, van den Hoogen FJA, Marres HAM. Krtani olbrzymie: przyczyna niedrożności górnych dróg oddechowych. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258: 137-40.

3. Holinger L, Barnes D, Smid L. Laryngocele i torbiel workowata. Ann Otol 1978; 87: 675-85.

4. Ingrams D, Hein D, Marks N. Laryngocele: an anatomical variant. J Laryngol Otol 1999;113:675-7.

5. Thomé R, Thomé DC. Krtani i pierwotny torbiel sakularny. Leczenie chirurgiczne drogą zewnętrzną: przejście przez błonę tarczycy i przełyku. Revolaringol 1995;61(6):427-36.

6. Griffin J, Ramadan HH, Wetmore SJ. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;108:760-2.

7. Micheau C, Luboinski B, Lanchi P, Cachin Y. Relationship between laryngoceles and laryngeal raki. Laryngoscope 1978;88:680-8.

8. Amin M, Maran AGD. The aetiology of laryngocele. Clin Otolaryngol 1988;13:267-72.

9. Pinto JA, Coser PL, Neto AF. Laringocele e laringopiocele. Rev Bras Otorrinolaringol 1977;43(3):175-83.

10. Isaacson G, Sataloff RT. Bilateral laryngoceles in a young trumpet player: case report. ENT Journal 2000;272-3.

11. Szwarc BJ, Kashima HS. Endoscopic Management of a Combined Laryngocele. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:556-9.