Theodor Kocher (1841-1917)

Theodor Kocher werd geboren op 25 augustus 1841 in Bern, Zwitserland. Hij was de tweede van zes kinderen. Zijn vader was een eerste ingenieur in het kantoor verantwoordelijk voor het onderhoud van wegen en waterwegen in het kanton Bern en hij was ook een staatsexpert voor spoorwegprojecten. Kocher ‘ s moeder was een strikt religieus persoon, wiens geloof diep van invloed was op de manier waarop hij zelf dacht en leefde gedurende zijn hele bestaan. (Een monografie over Kocher ‘ s leven werd geschreven door de bekende Zwitserse historicus en schoonzoon Edgar Bonjour . Bovendien danken we een gedetailleerd essay over Kocher ‘ s medische prestaties binnen hun historische context aan Ulrich Tröhler-De Quervain). Kocher was een briljante student aan het gymnasium van Burgdorf. Hij studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Bern tussen 1860 en 1865, alleen onderbroken door een kort verblijf in Zürich. Daar kwam hij in contact met Theodor Billroth, die van 1860 tot 1867 hoogleraar chirurgie was aan de Universiteit van Zürich. Kocher, een ambitieuze jongeman, was diep onder de indruk van de persoonlijkheid van Billroth, een van de vaders van de moderne chirurgie. De twee mannen ontmoetten elkaar ook in een bepaalde medische kring, waar studenten de scheidsrechters waren en de professoren de discussanten en waar de bijeenkomsten werden gevolgd door een sociaal evenement-versierd met een pianopartement van Billroth. Kocher beëindigde zijn studie met een uitstekend record in 1865 en werd een jaar later gepromoveerd tot “Doctor of Medicine”. Kort na het behalen van zijn diploma bezocht Kocher de belangrijkste chirurgische klinieken in Berlijn, Londen en Parijs (1865-66). Zo maakte hij niet alleen kennis met Billroth, maar ook met andere belangrijke vertegenwoordigers van een nieuw chirurgisch gebied, die ernaar streefden om de traditionele “conservatieve” chirurgie te vervangen door meer radicale methoden, dat wil zeggen door rationele therapeutische benaderingen gebaseerd op Rudolf Virchow ‘ s (1812-1902) concepten van cel – en orgaanpathologie. In Berlijn bezocht Kocher Bernhard von Langenbeck (1810-1887) en de patholoog Virchow. In Londen werd hij verwelkomd door Sir Thomas Spencer Wells (1818-1887), die hij kende van een bezoek aan Zürich, waar Spencer Wells – als gast van Billroth – een ovarectomie had uitgevoerd. Wells pionierde de radicale benadering van de behandeling van grote ovariale cysten, dat wil zeggen totale exstirpatie in plaats van louter punctie. Kocher zou al snel deze radicale benadering volgen in de goitre chirurgie, waar hij de traditionele therapeutische strategie verving met jodiuminjectie voor de operatieve verwijdering van het zieke orgaan. In 1883 rapporteerde hij over de eerste 100 thyroidectomieën, in 1906 was dit aantal gestegen tot 3000, en in 1909, ten tijde van het “Nobel-Festschrift” beschreef hij zijn ervaring met 4250 struma operaties. De mortaliteit was slechts 0,5% (8,13). In Parijs ontmoette Kocher Auguste Nélaton (1807-1873) en Louis Pasteur (1822-1895). In Engeland werd Kocher zich bewust van nieuwe “schone” chirurgische technieken. Wells intuã tief uitgevoerd aseptische operatie. Bezoek aan de autopsieruimtes was verboden. In 1867 rapporteerde Sir Joseph Lister (1827-1912) over de antiseptische behandeling van wondweefsel. Veel onderzoek werd gewijd aan de ontwikkeling van technieken gericht op het verminderen van bloedverlies: in 1882 beschreef Kocher zijn slagaderlijke klem. Statistieken (“rekenkundige waarnemingen”) werden ingevoerd om het gunstige effect van” radicale chirurgische technieken ” aan te tonen en de kwaliteit ervan te controleren. Sterftecijfers, incidentie van infecties, follow-ups enz.werden beoordeeld en gerapporteerd. Wells en Kocher gebruikt om zogenaamde “notebooks” te schrijven over diagnoses en chirurgische procedures, waardoor een basis voor klinisch onderzoek en verdere studies. Enkele voorbeelden zijn Kocher ’s rapporten over 119 operaties van inguinale hernia’ s (1892), 1513 blindedarmoperaties (1913) en over het effect van jodiuminjecties in de krop van 2712 schoolkinderen (1873) . Na zijn terugkeer naar Bern hervatte Kocher zijn leerplicht en behaalde hij zijn eerste academische graad (“Privatdozent”). Van 1866 tot 1869 was hij de enige assistent van Georg Albert Lücke (1829-1894), een voormalig fellow van Langenbeck. Lücke was hoogleraar chirurgie en houder van de leerstoel. Nog steeds een assistent, Kocher introduceerde de antiseptische wondbehandeling-dit tegen de wil van de beheerder! Na verloop van tijd werd Bern het centrum van de aseptische chirurgie. In 1869 trouwde Kocher en werd – om financiële redenen – verplicht tot privé-praktijk, zonder echter het onderzoek en onderwijs op te geven. Gedurende deze periode publiceerde hij artikelen over coagulatie en hemostase, evenals over een methode om een ontwrichte schouder te verminderen (1870). Met dit artikel werd hij al internationaal bekend. In 1872 verliet Lücke Bern om een stoel te nemen in Straatsburg (de stad was overgedragen aan Duitsland). Kocher werd benoemd tot hoogleraar chirurgie en directeur van de universiteitskliniek chirurgie. In die tijd was zo ‘ n benoeming buitengewoon voor een Zwitser. Kocher ‘ s populariteit en, bovendien, de steun van Langenbeck en Billroth hielp bij het veranderen van deze situatie. Kocher bekleedde 45 jaar lang de leerstoel chirurgie aan de Universiteit van Bern, tot aan zijn dood in 1917. Onder zijn ambtstermijn werd Bern een wereldcentrum voor moderne chirurgie. Kocher was zo nauw verbonden met Bern dat hij een aantal eervolle aanbiedingen van universiteiten als Praag, Wenen en Berlijn afwees. Zijn manier van wetenschappelijk redeneren, zijn klinische en handmatige beheersing en zijn buitengewone werk enthousiasme werden kenmerken van zijn “radicale chirurgie”, die geleidelijk veranderde in een “fysiologische chirurgie” en in een “systeem van veilige chirurgie”. Deze ontwikkeling werd gedocumenteerd in een groot aantal publicaties, monografieën en dissertaties, vooral in het beroemde handboek “Chirurgische Operations Lehre”. Dit boek werd veel geprezen, vertaald in vele talen en wereldwijd verspreid. Tussen 1892 en 1907 werd het gedrukt in 5 edities. Het bevatte een grote verscheidenheid aan hoofdstukken zoals antisepsis en asepsis, abdominale chirurgie (mobilisatie van de twaalfvingerige darm met inbegrip van het hoofd van de alvleesklier, een procedure wereldwijd bekend als “Kocher’ s manoeuvre”), chirurgische aspecten van infectieziekten, fracturen en spinale laesies,geweerwonden (“verbetering van kogels vanuit een humanitair standpunt”, 1874), osteomyelitis, tuberculose van botten en gewrichten, inguinale hernia ‘ s, neurochirurgie en chirurgie van de hersenen, onderzoek naar de pathologie van shock . Kocher ‘ s belangrijkste onderzoeksgebied betrof echter de pathologie, pathofysiologie en chirurgie van de schildklier. Het is in de schildklierchirurgie dat zijn innovatieve wetenschappelijke redenering en zijn buitengewone chirurgische vaardigheden waren bijzonder indrukwekkend en succesvol.
Kocher was een zeer onafhankelijke zelfgemaakte man. Hij introduceerde een nieuwe operatieve manier of stijl, diep verschillend van de traditionele: dit was een uiterst nauwkeurige techniek om weefsels te ontleden met minimaal bloedverlies. Het was een out-of-time procedure, en het was vrij traag (“niet snel, maar veilig”) , zodat af en toe toeschouwers nogal geïrriteerd konden raken. Veel hooggeplaatste chirurgen over de hele wereld brachten echter hulde aan zijn werk, waaronder illustere mannen als William Halsted (1852-1922) Uit Baltimore, zijn collega Harvey Cushing (1869-1932), de Amerikaans-Zwitserse Nicholas Senn (1844-1908) uit Chicago, René Leriche (1879-1955) uit Frankrijk . Kocher ‘ s anatomisch nauwkeurige ontleedtechniek droeg in grote mate bij aan het voorkomen van “infectie van hematomen en necrotische weefsels”. Wat betreft de schildklier, Kocher ‘ s techniek bedroeg een precieze dissectie direct op de capsula propria van de schildklier, een techniek die tegenwoordig capsulaire dissectie (“Kapseldissektion”) . Deze techniek zorgt voor de totale en selectieve verwijdering van al ziek schildklierweefsel, indien nodig van de gehele klier. In de handen van Kocher werden zelfs grote struma ‘ s verwijderd zonder schade aan de laryngeale zenuwen en de bijschildklieren, hoewel de anatomie (1880) en functie (1891) van deze laatste pas later werden beschreven. De totale thyroidectomie werd ook uitgevoerd door twee chirurgen uit Genève, Jacques-Louis Reverdin (1842-1929) en zijn neef Auguste (1848-1908). Ze hadden Kocher ‘ s aandacht gevestigd op een postoperatieve aandoening die ze “Myxoedème opératoire” noemden . Vervolgens vond Kocher zelf dit vervolg bij 30 van de eerste 100 patiënten die hij op deze manier had geopereerd. Hij bedacht de naam “Cachexia strumipriva” voor dit klinische gevolg van totale thyroïdectomie. In 1883 rapporteerde hij over het klinische beeld en de mogelijke oorzaken op het Duitse Congres van chirurgie . Het is moeilijk te begrijpen dat Kocher weigerde de verdiensten van Reverdin te erkennen, hoewel de prijsvragen over prioriteiten in die tijd net zo vaak voorkwamen als nu . “Myxoedème opératoire” was de meer adequate term. Reverdin was zich bewust van de ziekte “myxoedema”, die door William Orr (1814-1902) en anderen werd beschreven als een uitvloeisel van atrofische thyroiditis en werd nu het onderwerp van een nieuwe evaluatie door een “Myxoedema-Comité” van de Clinical Society in Londen . Orr wisselde brieven uit met Kocher. Het Comité concludeerde dat zowel” myxoedeem “als” cachexie ” en cretinisme allemaal het gevolg waren van een deficiëntie van een onbekende functie van de schildklier. Het was pas jaren later dat Kocher omgedoopt “zijn” klinische beeld “Cachexia thyreopriva”. Het werk van Kocher droeg in grote mate bij tot het groeiende begrip van de fysiologie van de schildklier, hoewel niet al zijn ideeën en conclusies correct bleken te zijn. Dus drong hij in eerste instantie aan op de mechanistische visie dat de schildklier een belangrijke regulator was van de bloedtoevoer naar de organen van de nek en de hersenen. Ook een zoektocht naar ischemische tracheitis bij patiënten met thyreoïdectomie mislukte, een taak die hij toevertrouwde aan zijn eerste assistent César Roux (1857-1934), die later hoogleraar chirurgie werd aan de Universiteit van Lausanne. In 1893 meldde Kocher dat patiënten die lijden aan” Cachexia strumipriva “konden worden genezen door de inname van rauwe schildklier van een dierlijke bron, als” sandwich voor ontbijt ” zoals hij voorstelde. Dit was kort nadat George Murray (1865-1939) met succes organotherapie had geïntroduceerd om spontaan myxoedeem te behandelen. In 1894 rapporteerde Paul von Bruns (1846-1916), een chirurg in Tübingen, over het krimpen van krop met organotherapie, een opmerking die voor het eerst werd genoemd door een Duitse psychiater, G. Reinhold, die niet alleen aan myxedematous schildklierorganotherapie toediende, maar aan alle geestelijk zieke patiënten, sommigen met een incidentele krop! De ontdekking van Bruns werd bevestigd door Kocher in 1895. Al in 1820 had Coindet in Genève het gunstige effect van jodium op het kropvolume beschreven. Daarom concludeerde Kocher dat het jodiumgehalte van ingeslikt schildklierweefsel de werkzame stof was. Zijn laboratorium in Bern slaagde er echter niet in om de aanwezigheid van jodium in het gehakte schildklierweefsel te bewijzen. Zorgvuldige klinische waarnemingen toonden al snel aan dat jodium en organotherapie niet efficiënt waren bij alle patiënten met struma. Integendeel, deze therapeutische maatregelen waren vatbaar voor een nieuwe complicatie, ernstige hyperthyreoïdie, met name bij patiënten met grote struma of patiënten die al lijden aan de ziekte van Basedow. Om deze reden verwierp Kocher het lukraak gebruik van jodide voor de behandeling van krop. Het is denkbaar dat Kocher ‘ s houding het gebruik van jodide als thyrostatisch middel bij de ziekte van Basedow vertraagde – totdat deze behandeling opnieuw werd geïntroduceerd door Plummer in 1923 . Op een puur empirische basis kozen Kocher en Bruns voor een conservatieve therapeutische aanpak (in moderne termen: een TSH suppressieve therapie) of een operatie om hun krop patiënten te behandelen. We kunnen vandaag alleen maar speculeren dat de radicale chirurgische aanpak vaak noodzakelijk was vanwege de aanwezigheid, in vele grote struma ‘ s, van autonoom groeiende en autonoom hormoon afscheidende knobbeltjes of clusters van follikels . Dit sluit inderdaad elke vorm van TSH suppressieve therapie uit en verergert zelfs reeds bestaande subklinische hyperthyreoïdie .
de schildklier was het centrum van Kocher ‘ s interesse tot het einde van zijn leven. In 1909 kreeg hij de Nobelprijs als beloning voor zijn werk aan de schildklier en zijn ziekten. In Kocher ‘ s kliniek en in zijn privépraktijk werd het indrukwekkende aantal van 7052 kropuitsnijdingen uitgevoerd, waarvan 5314 door Kocher zelf. . Nog steeds in 1913 bracht de beroemde thyroidoloog David Marine (1880-1976) enkele weken in Bern door met het bespreken van schildklierproblemen met Kocher. In 1917, een paar weken voor zijn dood, gaf hij een lezing op de jaarlijkse conferentie van Zwitserse chirurgen, waarin hij het moeilijke probleem van de terugkerende endemische krop aan de orde stelde na de vermoedelijke genezing met chirurgische middelen. In deze presentatie vermeldde hij de effectiviteit van profylactische jodiumtoepassing op schoolkinderen, maar hij vermeldde niet het naderende begin van struma profylaxe door jodialisering van tafelzout in Zwitserland. Kocher in Bern, William Halsted in Baltimore en Billroth ‘ s leerling Johann von Mikulicz (1850-1905) in Krakau, Königsberg en Breslau waren destijds de belangrijkste vertegenwoordigers van een fysiologische chirurgie op basis van een biologische achtergrond (Mikulicz bedacht de term “Innere Chirurgie” (interne chirurgie) . Kocher zelf en zijn werk hadden een aanzienlijke invloed op chirurgie over de hele wereld. Aan de ene kant kende hij een groot aantal vooraanstaande chirurgen binnen en buiten Europa, zat hij veel commissies en wetenschappelijke organen voor en reisde hij veel. Aan de andere kant, zijn reputatie werd verspreid door zijn leerlingen, onder wie César Roux, Fritz De Quervain 1868-1940), Carl Garré (1857-1928). Een aanzienlijk aantal mannelijke en vrouwelijke studenten uit Rusland bezocht de ” Kocher Universiteit “(ooit de Berner regering geuit bezorgdheid over de” Slavische meisjesschool”). Harvey Cushing (1869-1939) bracht enkele maanden door met Kocher en ontwikkelde vervolgens zijn neurochirurgische technieken op basis van Kocher ‘ s specifieke chirurgische technieken . Een groot aantal bezoekers, zoals William Halsted, George Crile, Charles Mayo, René Leriche e.a., naast Amerikaanse chirurgen met Zwitserse roots (Nicholas Senn, Henry Banga, Albert J. Ochsner, Martin Stamm e.a.) erkenden Kocher ‘ s invloed op hun werk . Een bijzonder stukje erkenning kwam uit het noorden van Mantsjoerije, waar een vulkaan werd genoemd naar Theodor Kocher . Niet alleen stuurde de Russische adel hun zieke familieleden naar Kocher, maar zelfs Lenin bracht zijn vrouw Nadesha Konstantinowa Krupskaja (1669-1939) naar Bern om te worden bediend door Kocher
moderne chirurgen zouden aan het genie van Kocher twee substantiële en duurzame vorderingen toeschrijven : Ten eerste had Kocher een soort “moleculaire visie” toen hij empirisch voelde dat de groei van kropklontjes een vroeg bepaalde gebeurtenis in ontwikkeling is en dat normaal schildklierweefsel zelden of nooit de bron is van een kropknobbels. Op deze manier bedacht hij het concept van autonoom groeiende, focaal gedistribueerde clusters van folliculaire cellen en, in navolging van dit idee, pleitte hij voor de totale en selectieve verwijdering van alle schildklier knobbeltjes, indien nodig door totale thyroidectomie. Dit alles was ongeveer 100 jaar voordat de moderne thyroidologie, inclusief moleculaire biologie, deze opvattingen in feite bevestigde . Zo had Kocher (en anderen ) al gerealiseerd dat de zogenaamde “subtotal” thyroidectomie, die van nature groeigevoelig Weefsel achterlaat, zou leiden tot een herhaling van krop. Hij was zich er ook van bewust dat de meeste van deze knobbeltjes niet konden worden voorkomen of behandeld door een hormonale therapie, een feit dat zeker werd bewezen alleen in de moderne tijd. Echter, de hoge incidentie van hypothyreoïdie na radicale extirpatie van een krop, een vervolg gerealiseerd in 1883, veroorzaakte aanzienlijk alarm en zelfs een soort schok die tientallen jaren duurde, lang na Kocher, en tot de tweede helft van de 20e eeuw. Er is geen twijfel dat de angst voor hypothyreoïdie niet in verhouding stond tot de klinische significantie van deze aandoening, gezien de gemakkelijke beschikbaarheid van thyroxine substitutie. Niettemin verhinderde deze angst, in combinatie met het voortbestaan van verouderde chirurgische methoden, een correcte, d.w.z. een selectieve operatie gedurende een aanzienlijke periode. Ten tweede, Kocher ‘ s nieuwe operatieve stijl, gebaseerd op de precieze identificatie van anatomische structuren, stond de radicale chirurgische verwijdering van alle zieke weefsel met minimale morbiditeit toe. Het is pas rond 1980, nadat de zogenaamde methode van “subtotaal” thyroidectomie was overwonnen, dat Kocher ‘ s techniek van capsulaire dissectie werd herontdekt . Echter, zelfs vandaag de dag zijn niet alle schildklierchirurgen bekend met deze techniek. Kocher ‘ s benadering van kropchirurgie is een voorbeeld van hoe de chirurgische techniek grotendeels de kwaliteit en het resultaat van een operatieve procedure bepaalt . Niet anders dan in andere chirurgische domeinen, bijv. zoals in chirurgie van het rectum, is het de techniek van de chirurg van dissectie die de geschiktheid, de chirurgische morbiditeit en de oncologische uitkomst van operaties beslist . De chirurg zelf kan een grotendeels ongedefinieerde verstorende prognostische variabele vertegenwoordigen. Kocher was een zeer populair man, een uitstekende arts en een leraar die zeer werd geprezen door zijn studenten en door zijn leeftijdsgenoten . Sommige critici vonden fouten met een zekere strengheid en afstandelijkheid, zelfs een gevoel van missie, maar dit alles ging samen met bescheidenheid en vriendelijkheid. Zijn manier van denken en zijn hele karakter waren verwant aan die van Halsted , terwijl hij ontbrak de warme directheid van Billroth . Paul Clairmont (1875-1942), Zwitsers chirurg opgeleid in Wenen en opvolger van Sauerbruch in Zürich, vermeldde in zijn overlijdensbericht aan Kocher een “ongelijkheid van verschillende karakters” , een feit dat heel goed de verschillen in chirurgische techniek kan hebben beïnvloed.

Ernst Gemsenjäger(1)
Ernst Gemsenjäger, Prof.emerit., Gellertstrasse 18, 4052 Bazel, Zwitserland. ([email protected])

bevestiging: De auteur erkent de bijdrage van Prof. emerit ten zeerste. H. Studer naar de Engelse vertaling van het oorspronkelijke manuscript.

Bibliografie

1. Bonjour E. Theodor Kocher. Hoofd uitgever Bern 1981
2. Clairmont P. Theodor Kocher. Wenen klin Wschr 1917;30:1050-1051
3. Gemsenjäger E. Schildklierchirurgie-een geschiedenis van vakmanschap en kennis. Te verschijnen bij Kranich Verlag, Zollikon/Zürich
4. Gemsenjäger E. Atlas van Schildklierchirurgie. Verschijnt bij Thieme Stuttgart, New York
5. Ginn SR, Vilensky JA. Experimentele bevestiging door Sir Victor Horsley van de relatie tussen schildklierdisfunctie en myxoedeem. Schildklier 2006;16:743-747
6. Gospodarowicz M, O ‘ Sullivan B. prognostische factoren bij kanker. Sem Surg Oncol 2003;21:13-18
7. Kocher Th. Ueber Kropfextirpation en de gevolgen ervan. Arch Klin Chir 1883;29:254-335
8. Kocher Th. Over manifestaties van de ziekte bij low-grade schildklierziekten. Nobelprijs conferentie, gegeven op 11 December 1909. In: Les prix Nobel en 1909, Imprimerie Royale, Stockholm 1910.
9. Modlin IM, Kidd M, Sandor A. De invloed van Theodor Kocher op Amerikaanse chirurgen. Dig Surg 1997; 14: 469-482
9a.Modlin IM. Chirurgisch triumviraat van Theodor Kocher, Harvey Cushing en William Halsted. Wereld J Surg 1998;22:103-113
10. Rutkow IM. William Halsted en Theodor Kocher: “an Exquise Friendship”. Ann Surg 1978;188:630-637
11. Saegesser F. César Roux. Éditions de l ‘ Aire. Lausanne 1989
12. Studer H, Derwahl M. Mechanisms of Nonneoplastic endocriene Hyperplasia. Endocr Rev. 1995;16:411-426
13. Tröhler U. Der Nobelpreisträger Theodor Kocher 1841-1917. Birkhäuser uitgever Bazel 1984 (bevat een lijst van Kocher ‘ s publicaties)
14. Vellar ID. Thomas Peel Dunhill: pionier schildklierchirurg. Aust N Z J Surg 1999; 69: 375-387