Theodor Kocher (1841-1917)

Theodor Kocher nacque il 25 agosto 1841 a Berna, in Svizzera. Era il secondo di 6 figli. Suo padre era un primo ingegnere nell’ufficio responsabile della manutenzione di strade e corsi d’acqua nel Cantone di Berna ed era anche un esperto di stato per progetti ferroviari. La madre di Kocher era una persona strettamente religiosa, la cui fede influenzava profondamente il modo in cui lui stesso pensava e viveva per tutta la sua esistenza. (Una monografia sulla vita di Kocher è stata scritta dal noto storico svizzero e genero Edgar Bonjour . Inoltre, dobbiamo un saggio dettagliato sulle prestazioni mediche di Kocher nel loro contesto storico a Ulrich Tröhler-de Quervain). Kocher era un brillante studente al ginnasio di Burgdorf. Fu uno studente di medicina presso l’Università di Berna tra il 1860 e il 1865, interrotto solo da un breve soggiorno a Zurigo. Lì entrò in contatto con Theodor Billroth, che fu professore ordinario di Chirurgia presso l’Università di Zurigo dal 1860 al 1867. Kocher, un giovane ambizioso, rimase profondamente colpito dalla personalità di Billroth, uno dei padri della chirurgia moderna. I due uomini si sono incontrati anche in un particolare circolo medico, dove gli studenti erano gli arbitri e i professori i discussant e dove gli incontri sono stati seguiti da un evento sociale – adornato da una performance al pianoforte di Billroth. Kocher terminò i suoi studi con un eccellente record nel 1865 e fu promosso “Dottore in Medicina” un anno dopo.
Poco dopo aver conseguito la laurea, Kocher partì per visitare le principali cliniche chirurgiche di Berlino, Londra e Parigi (1865-66). In questo modo, conobbe non solo Billroth, ma anche altri rappresentanti più importanti di una nuova area chirurgica, che si sforzarono di sostituire la tradizionale chirurgia “conservativa” con metodi più radicali, cioè con approcci terapeutici razionali basati sui concetti di patologia cellulare e d’organo di Rudolf Virchow (1812-1902). A Berlino, Kocher visitò Bernhard von Langenbeck (1810-1887) e il patologo Virchow. A Londra, fu accolto da Sir Thomas Spencer Wells (1818-1887), che conobbe durante una visita a Zurigo, dove Spencer Wells – ospite di Billroth – aveva eseguito un’ovarectomia. Wells ha aperto la strada all’approccio radicale al trattamento delle grandi cisti ovariche, cioè l’estirpazione totale invece della semplice puntura. Kocher adottò presto questo approccio radicale nella chirurgia del gozzo, dove sostituì la tradizionale strategia terapeutica con l’iniezione di iodio per la rimozione chirurgica dell’organo malato. Nel 1883 riferì delle prime 100 tiroidectomie, nel 1906 questo numero era aumentato a 3000, e nel 1909, al momento del “Nobel-Festschrift” descrisse la sua esperienza con 4250 operazioni di gozzo. La mortalità era pari allo 0,5% (8,13). A Parigi, Kocher incontrò Auguste Nélaton (1807-1873) e Louis Pasteur (1822-1895). In Inghilterra, Kocher è venuto a conoscenza di nuove tecniche chirurgiche “pulite”. Wells ha eseguito intuitivamente la chirurgia asettica. Le visite alle stanze dell’autopsia erano proibite. Nel 1867, Sir Joseph Lister (1827-1912) riferì sul trattamento antisettico del tessuto della ferita. Molte ricerche furono dedicate allo sviluppo di tecniche volte a ridurre la perdita di sangue: nel 1882 Kocher descrisse il suo morsetto arterioso. Le statistiche (“osservazioni aritmetiche”) sono state introdotte per dimostrare l’effetto benefico delle” tecniche chirurgiche radicali ” e per controllarne la qualità. Sono stati valutati e riportati i tassi di mortalità, l’incidenza di infezioni, i follow-up, ecc. Wells e Kocher scrivevano i cosiddetti “quaderni” su diagnosi e procedure chirurgiche, creando così una base per indagini cliniche e ulteriori studi. Alcuni esempi sono i rapporti di Kocher su 119 operazioni di ernie inguinali (1892), 1513 appendicectomie (1913) e sull’effetto delle iniezioni di iodio nei gozzi di 2712 scolari (1873).
Dopo il suo ritorno a Berna, Kocher riprese l’insegnamento e ottenne il suo primo titolo accademico (“Privatdozent”). Dal 1866 al 1869 fu l’unico assistente di Georg Albert Lücke (1829-1894), un ex compagno di Langenbeck. Lücke era professore ordinario di chirurgia e titolare della cattedra. Ancora un assistente, Kocher ha introdotto il trattamento antisettico della ferita-questo contro la volontà dell’amministratore! Con il tempo, Berna divenne il centro della chirurgia asettica. Nel 1869 Kocher si sposò e fu costretto-per motivi economici-ad entrare nella prassi privata, senza però rinunciare alla ricerca e all’insegnamento. Durante questo periodo, pubblicò articoli sulla coagulazione e l’emostasi, nonché su un metodo per ridurre una spalla lussata (1870). Con questo documento divenne già noto a livello internazionale. Nel 1872, Lücke lasciò Berna per prendere una cattedra a Strasburgo (la città era stata consegnata alla Germania). Kocher è stato nominato professore ordinario di chirurgia e direttore della Clinica Universitaria di Chirurgia. A quel tempo, un tale appuntamento era straordinario per un cittadino svizzero. La popolarità di Kocher e, inoltre, il supporto di Langenbeck e Billroth hanno aiutato a cambiare questa situazione.
Kocher ha tenuto la cattedra di chirurgia presso l’Università di Berna per 45 anni, fino alla sua morte nel 1917. Sotto il suo mandato, Berna divenne un centro mondiale di chirurgia moderna. Kocher è stato così strettamente collegato a Berna che ha rifiutato una serie di più onorevole offerte da università come Praga, Vienna, Berlino. Il suo modo di ragionare scientifico, la sua padronanza clinica e manuale e il suo straordinario entusiasmo di lavoro divennero segni distintivi della sua “chirurgia radicale”, che gradualmente si trasformò in una “chirurgia fisiologica” e in un “sistema di chirurgia sicura”. Questo sviluppo è stato documentato in un gran numero di pubblicazioni, monografie e dissertazioni, soprattutto dal famoso manuale “Chirurgische Operationslehre”. Questo libro di testo è stato molto acclamato, tradotto in molte lingue e distribuito in tutto il mondo. Tra il 1892 e il 1907 fu stampato in 5 edizioni. Conteneva una grande varietà di capitoli come di antisepsi e di asepsi, chirurgia addominale (mobilitazione del duodeno tra cui la testa del pancreas, una procedura in tutto il mondo noto come “manovra di Kocher”), aspetti chirurgici delle malattie infettive, delle fratture e delle lesioni spinali, pistola ferite (“Miglioramento di proiettili da un punto di vista umanitario”,1874), l’osteomielite, la tubercolosi delle ossa e delle articolazioni, ernie inguinali, la neurochirurgia e la chirurgia del cervello, la ricerca sulla patologia di shock . Tuttavia, l’area di ricerca più importante di Kocher riguardava la patologia, la fisiopatologia e la chirurgia della tiroide. È nella chirurgia della tiroide che il suo innovativo ragionamento scientifico e le sue straordinarie capacità chirurgiche sono stati particolarmente impressionanti e di successo.
Kocher era un self-made man altamente indipendente. Introdusse un nuovo modo o stile operativo, profondamente diverso da quello tradizionale: si trattava di una tecnica meticolosamente precisa per sezionare i tessuti con una minima perdita di sangue. Era una procedura fuori tempo, ed era piuttosto lenta (“non veloce, ma sicura”), così che gli spettatori occasionali potevano diventare piuttosto irritati. Tuttavia, molti chirurghi di alto rango in tutto il mondo hanno reso omaggio al suo lavoro, tra cui uomini illustri come William Halsted (1852-1922) di Baltimora, il suo collega Harvey Cushing (1869-1932), l’americano-svizzero Nicholas Senn (1844-1908) di Chicago, René Leriche (1879-1955) dalla Francia . La tecnica di dissezione anatomicamente precisa di Kocher contribuì notevolmente ad evitare “l’infezione degli ematomi e dei tessuti necrotici”. Per quanto riguarda la tiroide, la tecnica di Kocher consisteva in una dissezione precisa direttamente sulla capsula propria della ghiandola tiroidea, una tecnica chiamata oggi dissezione capsulare (“Kapseldissektion”) . Questa tecnica consente la rimozione totale e selettiva di tutto il tessuto tiroideo malato, se necessario dell’intera ghiandola. Nelle mani di Kocher, anche i grandi gozzi venivano rimossi senza danneggiare i nervi laringei e le ghiandole paratiroidi, anche se l’anatomia (1880) e la funzione (1891) di quest’ultimo furono descritti solo più tardi.
Le tiroidectomie totali erano state eseguite anche da due chirurghi di Ginevra, Jacques-Louis Reverdin (1842-1929) e suo cugino Auguste (1848-1908). Avevano attirato l’attenzione di Kocher su una condizione postoperatoria che chiamavano “Myxoedème opératoire”. Successivamente, lo stesso Kocher ha trovato questa sequela in 30 dei primi 100 pazienti che aveva operato in questo modo. Ha coniato il nome di “Cachexia strumipriva” per questa conseguenza clinica della tiroidectomia totale. Nel 1883 riferì sul quadro clinico e sulle possibili cause al Congresso tedesco di Chirurgia . È difficile capire che Kocher abbia rifiutato di riconoscere i meriti di Reverdin, sebbene i concorsi sulle priorità fossero comuni a quel tempo come lo sono oggi . “Myxoedème opératoire” era il termine più adeguato. Reverdin era a conoscenza della malattia “mixoedema”, che era stata descritta come un corollario alla tiroidite atrofica da William Orr (1814-1902) e altri e divenne ora oggetto di una nuova valutazione da parte di un” Myxoedema-Committee ” della Clinical Society di Londra . Orr ha scambiato lettere con Kocher. Il comitato ha concluso che ” mixoedema “così come” Cachessia ” e cretinisme erano tutti la conseguenza della carenza di una funzione sconosciuta della ghiandola tiroidea. Fu solo anni dopo che Kocher ribattezzò il” suo “quadro clinico ” Cachexia thyreopriva”.
Il lavoro di Kocher ha contribuito molto alla crescente comprensione della fisiologia della ghiandola tiroidea, anche se non tutte le sue idee e conclusioni si sono rivelate corrette. Quindi, ha insistito inizialmente sulla visione meccanicistica che la ghiandola tiroidea era un importante regolatore del flusso sanguigno agli organi del collo e del cervello. Altrettanto infruttuosa fu la ricerca di tracheiti ischemiche in pazienti tiroidectomizzati, un compito affidato al suo primo assistente César Roux (1857-1934), che in seguito divenne professore ordinario di Chirurgia presso l’Università di Losanna. Nel 1893 Kocher ha riferito che i pazienti affetti da” Cachessia strumipriva “potrebbe essere curata con l’ingestione di tiroide crudo da una fonte animale, come” panino per la prima colazione”, come ha proposto. Questo è stato poco dopo che George Murray (1865-1939) aveva introdotto con successo l’organoterapia per trattare il mixoedema spontaneo. Nel 1894 Paul von Bruns (1846-1916), chirurgo di Tubinga, riferì del restringimento dei gozzi con l’organoterapia, un’osservazione menzionata per la prima volta da uno psichiatra tedesco, G. Reinhold, che somministrò l’organoterapia tiroidea non solo ai mixedematosi, ma a tutti i pazienti mentalmente malati, alcuni dei quali con un gozzo incidentale! La scoperta di Bruns fu confermata da Kocher nel 1895. Già nel 1820, Coindet a Ginevra aveva descritto l’effetto benefico dello iodio sul volume del gozzo. Pertanto, Kocher ha concluso che il contenuto di iodio del tessuto tiroideo ingerito era l’agente attivo. Tuttavia, il suo laboratorio a Berna non è riuscito a dimostrare la presenza di iodio nel tessuto tiroideo tritato. Osservazioni cliniche accurate hanno presto rivelato che lo iodio e l’organoterapia non erano efficienti in tutti i pazienti con gozzo. Al contrario, queste misure terapeutiche erano inclini a innescare una nuova complicazione, l’ipertiroidismo grave, in particolare nei pazienti con gozzo enorme o quelli già affetti dalla malattia di Basedow. Per questo motivo, Kocher ha respinto vigorosamente l’uso indiscriminato di ioduro per il trattamento del gozzo. È concepibile che l’atteggiamento di Kocher ritardò l’uso dello ioduro come agente tireostatico nella malattia di Basedow – fino a quando questo trattamento fu reintrodotto da Plummer nel 1923 . Su base puramente empirica, Kocher e Bruns hanno scelto un approccio terapeutico conservativo (in termini moderni: una terapia soppressiva TSH) o un intervento chirurgico per trattare i loro pazienti gozzo. Possiamo solo ipotizzare oggi che l’approccio chirurgico radicale fosse spesso necessario a causa della presenza, in molti grandi gozzi, di noduli o gruppi di follicoli che crescevano autonomamente e che secernevano autonomamente ormoni . Questo infatti preclude qualsiasi forma di terapia soppressiva TSH e aggrava anche preesistente ipertiroidismo subclinico .
La ghiandola tiroidea fu il centro dell’interesse di Kocher fino alla fine della sua vita. Nel 1909, il premio Nobel gli fu conferito come ricompensa per questo lavoro sulla tiroide e sulle sue malattie. Nella clinica di Kocher e nel suo studio privato, è stato eseguito l’impressionante numero di 7052 escisioni di gozzo, 5314 delle quali sono state eseguite dallo stesso Kocher. . Ancora nel 1913, il famoso tiroidologo David Marine (1880-1976) trascorse diverse settimane a Berna discutendo di problemi alla tiroide con Kocher. Nel 1917, poche settimane prima della sua morte, tenne un discorso alla Conferenza annuale dei chirurghi svizzeri, affrontando il difficile problema del gozzo endemico ricorrente dopo la sua presunta cura chirurgica. In questa presentazione, ha menzionato l’efficacia dell’applicazione profilattica di iodio ai bambini delle scuole, ma non ha menzionato l’imminente inizio della profilassi del gozzo attraverso la iodinazione del sale da cucina in Svizzera.
Kocher a Berna, William Halsted a Baltimora e l’allievo di Billroth Johann von Mikulicz (1850-1905) a Krakau, Königsberg e Breslau furono, all’epoca, i principali rappresentanti di una chirurgia fisiologica basata su un background biologico (Mikulicz coniò il termine “Innere Chirurgie” (chirurgia interna) .
Lo stesso Kocher e il suo lavoro hanno avuto un notevole impatto sulla chirurgia in tutto il mondo. Da un lato, conosceva un gran numero di illustri chirurghi all’interno e all’esterno dell’Europa, presiedeva molti comitati e organismi scientifici e viaggiava molto. D’altra parte, la sua reputazione è stata diffusa dai suoi allievi, tra cui César Roux, Fritz de Quervain 1868-1940), Carl Garré (1857-1928). Un numero considerevole di studenti e studentesse provenienti dalla Russia ha visitato la ” Kocher University “(una volta che il governo bernese ha espresso preoccupazione per la” Scuola femminile slava”). Harvey Cushing (1869-1939) trascorse diversi mesi con Kocher e successivamente sviluppò le sue tecniche neurochirurgiche sulla base delle particolari tecniche chirurgiche di Kocher . Un gran numero di visitatori, come William Halsted, George Crile, Charles Mayo, René Leriche a. o., oltre ai chirurghi americani con radici svizzere (Nicholas Senn, Henry Banga, Albert J. Ochsner, Martin Stamm a.o.) ha riconosciuto l’influenza di Kocher sul loro lavoro . Un particolare pezzo di riconoscimento è venuto dal nord della Manciuria, dove un vulcano è stato chiamato dopo Theodor Kocher . Non solo la nobiltà russa mandò i suoi parenti malati a Kocher, ma anche Lenin portò sua moglie Nadesha Konstantinowa Krupskaja (1669-1939) a Berna per essere operata da Kocher
I chirurghi moderni attribuirebbero al genio di Kocher due progressi sostanziali e duraturi : In primo luogo, Kocher aveva una sorta di” visione molecolare ” quando empiricamente sentiva che la crescita dei noduli di gozzo è un evento precoce determinato nello sviluppo e che il normale tessuto tiroideo raramente, se mai, è la fonte di una recidiva di gozzo. In questo modo, ha concepito il concetto di crescita autonoma, cluster focalmente distribuiti di cellule follicolari e, seguendo questa idea, ha sostenuto la rimozione totale e selettiva di tutti i noduli tiroidei, se necessario mediante tiroidectomia totale. Tutto questo era circa 100 anni prima che la tiroidologia moderna, inclusa la biologia molecolare, confermasse fondamentalmente queste opinioni . Così Kocher (e altri ) si erano già resi conto che la cosiddetta tiroidectomia” subtotale”, lasciando il tessuto naturalmente soggetto a crescita, avrebbe portato alla recidiva del gozzo. Era anche consapevole che la maggior parte di questi noduli non poteva essere prevenuta né trattata con alcuna terapia ormonale, un fatto che è stato sicuramente dimostrato solo in tempi moderni. Tuttavia, l’alta incidenza di ipotiroidismo a seguito di estirpazione radicale di un gozzo, una sequela realizzata nel 1883, causò notevole allarme e persino una sorta di shock che persistette per decenni, molto tempo dopo Kocher, e fino alla seconda metà del 20 ° secolo. Non c’è dubbio che la paura dell’ipotiroidismo fosse sproporzionata rispetto al significato clinico di questa condizione, data la facile disponibilità di sostituzione della tiroxina. Tuttavia, questa paura combinata con la persistenza di metodi chirurgici obsoleti, ha impedito una corretta, cioè un intervento chirurgico selettivo per un periodo di tempo considerevole. In secondo luogo, il nuovo stile operativo di Kocher, basato sulla precisa identificazione delle strutture anatomiche, ha permesso la rimozione chirurgica radicale di tutto il tessuto malato con una minima morbilità. È solo intorno al 1980, dopo che il cosiddetto metodo della tiroidectomia “subtotale” era stato superato, che la tecnica di Kocher della dissezione capsulare è stata riscoperta . Tuttavia, ancora oggi, non tutti i chirurghi tiroidei hanno familiarità con questa tecnica. L’approccio di Kocher alla chirurgia del gozzo è un esempio di come la tecnica chirurgica determini in gran parte la qualità e l’esito di una procedura operativa . Non diversamente da altri domini chirurgici, ad es. come nella chirurgia del retto, è la tecnica di dissezione del chirurgo che decide l’adeguatezza, la morbilità chirurgica e l’esito oncologico delle operazioni . Il chirurgo stesso può rappresentare una variabile prognostica confondente in gran parte indefinita.
Kocher era un uomo molto popolare, un eccellente medico e un insegnante molto apprezzato dai suoi studenti e dai suoi coetanei . Alcuni critici hanno trovato da ridire su una certa severità e distacco, persino su un senso di missione, ma tutto ciò è andato di pari passo con la modestia e la gentilezza. Il suo modo di pensare e tutto il suo carattere erano simili a quello di Halsted , mentre gli mancava la calda immediatezza di Billroth . Paul Clairmont (1875-1942), chirurgo svizzero formatosi a Vienna e successore di Sauerbruch a Zurigo , menzionò nel suo necrologio a Kocher una “disparità di caratteri diversi”, un fatto che potrebbe aver influenzato le differenze nella tecnica chirurgica.

Ernst Gemsenjäger (1)
(1) Ernst Gemsenjäger, Prof. emerit., Gellertstrasse 18, 4052 Basilea, Svizzera. ([email protected])

Riconoscimento: L’autore riconosce molto il contributo del Prof. emerit. H. Studer alla traduzione inglese del manoscritto originale.

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