Theodor Kocher (1841-1917)

Theodor Kocher született augusztus 25, 1841 Bern, Svájc. 6 gyermek közül a második volt. Apja volt az első mérnök a Bern kantonban az utak és a vízi utak karbantartásáért felelős irodában, és a vasúti projektek állami szakértője is volt. Kocher édesanyja szigorúan vallásos ember volt, akinek hite mélyen befolyásolta azt, ahogyan ő maga gondolkodott és élt egész életében. (A monográfiát Kocher életéről a jól ismert svájci történész és veje, Edgar Bonjour írta . Sőt, tartozunk egy részletes esszét Kocher orvosi teljesítményéről történelmi kontextusukban Ulrich TR Enterprises-de Quervain). Kocher ragyogó hallgató volt a burgdorfi Gimnáziumban. Orvostanhallgató volt a Berni Egyetemen 1860 és 1865 között, amelyet csak egy rövid Z-I tartózkodás szakított meg. Ott kapcsolatba került Theodor Billroth-tal, aki 1860-tól 1867-ig a Zürichi Egyetem Sebészeti professzora volt. Kocher, egy ambiciózus fiatalember, mélyen lenyűgözte Billroth személyisége, a modern sebészet egyik atyja. A két férfi egy bizonyos orvosi körben is találkozott, ahol a diákok voltak a játékvezetők, a professzorok pedig a megbeszélők, ahol a találkozókat társadalmi esemény követte – Billroth zongoraelőadása díszítette. Kocher 1865-ben kiváló eredménnyel fejezte be tanulmányait, egy évvel később pedig az “orvostudomány doktora” lett.
röviddel a diploma megszerzése után Kocher elindult, hogy látogassa meg a vezető sebészeti klinikák Berlinben, Londonban és Párizsban (1865-66). Ily módon nemcsak Billroth – tal, hanem egy új műtéti terület más legfontosabb képviselőivel is megismerkedett, akik a hagyományos “konzervatív” műtétet radikálisabb módszerekkel, azaz Rudolf Virchow (1812-1902) sejt-és szervpatológia fogalmain alapuló racionális terápiás megközelítésekkel igyekeztek helyettesíteni. Berlinben Kocher meglátogatta Bernhard von Langenbecket (1810-1887) és Virchow patológust. Londonban Sir fogadta Thomas Spencer Wells (1818-1887), akit ismert, hogy látogatást tett Zürichben, ahol Spencer Wells – Billroth vendégeként – ovarektómiát hajtott végre. Wells úttörő szerepet játszott a nagy ovariális ciszták kezelésének radikális megközelítésében, azaz a puszta szúrás helyett a teljes exstirpáció. Kocher hamarosan elfogadta ezt a radikális megközelítést a golyva műtétben, ahol a hagyományos terápiás stratégiát jódinjekcióval helyettesítette a beteg szerv operatív eltávolítására. 1883-ban beszámolt az első 100 pajzsmirigy-eltávolításról, 1906-ban ez a szám 3000-re nőtt, 1909-ben pedig a “Nobel-Festschrift” idején 4250 golyva-művelettel kapcsolatos tapasztalatait írta le. A mortalitás 0,5% volt (8,13). Párizsban Kocher megismerkedett Auguste N. A.-val (1807-1873) és Louis Pasteur-rel (1822-1895). Angliában Kocher tudomást szerzett az új “tiszta” sebészeti technikákról. Wells intuitív módon végzett aszeptikus műtétet. A bonctermek látogatása tilos volt. 1867-ben Sir Joseph Lister (1827-1912) beszámolt a sebszövet antiszeptikus kezeléséről. Sok kutatást szenteltek a vérveszteség csökkentésére irányuló technikák kifejlesztésére: 1882-ben Kocher leírta artériás bilincsét. Statisztikákat (“aritmetikai megfigyelések”) vezettek be a” radikális sebészeti technikák ” jótékony hatásának bizonyítására és minőségük ellenőrzésére. A halálozási arányokat, a fertőzések előfordulását, a nyomon követést stb. értékelték és jelentették. Wells és Kocher úgynevezett “jegyzetfüzeteket” írtak a diagnózisokról és a sebészeti eljárásokról, így megalapozták a klinikai vizsgálatokat és a további vizsgálatokat. Néhány példa Kocher jelentése 119 inguinalis sérv műtétéről (1892), 1513 appendectomiáról (1913), valamint a jódinjekciók hatásáról 2712 Iskolás goitrájába (1873).
miután visszatért Bernbe, Kocher folytatta tanári feladatait és megszerezte első tudományos fokozatát (“Privatdozent”). 1866 – tól 1869-ig ő volt az egyedüli asszisztense Georg Albert L Enterprises (1829-1894), egykori munkatársa Langenbeck. L Enterprises volt egyetemi tanár a sebészet és birtokosa a szék. Még asszisztensként Kocher bevezette az antiszeptikus sebkezelést-ez az adminisztrátor akarata ellenére! Idővel Bern az aszeptikus sebészet központjává vált. 1869-ben Kocher megnősült, és pénzügyi okokból kénytelen volt magánpraxisba lépni, anélkül azonban, hogy feladta volna a kutatást és a tanítást. Ez idő alatt publikálta a koagulációról és a haemostasisról szóló cikkeket, valamint egy módszert a kificamodott váll csökkentésére (1870). Ezzel a papír lett már nemzetközileg ismert. 1872-ben l Enterprises bal Bernben, hogy egy széket Strasbourgban (a város már átadta Németországnak). Kochert kinevezték a sebészet teljes professzorává és az egyetemi Sebészeti Klinika igazgatójává. Abban az időben egy ilyen kinevezés rendkívüli volt egy svájci állampolgár számára. Kocher népszerűsége, valamint Langenbeck és Billroth támogatása segített a helyzet megváltoztatásában.
Kocher 45 évig, 1917-ben bekövetkezett haláláig a Berni Egyetem Sebészeti Tanszékének elnöke volt. Hivatali ideje alatt Bern a modern sebészet világközpontjává vált. Kocher annyira szorosan kapcsolódott Bernhez, hogy számos olyan tiszteletre méltó ajánlatot elutasított az egyetemektől, mint Prága, Bécs, Berlin. Tudományos gondolkodásmódja, klinikai és kézi mesterkedése és rendkívüli munkabírása a “radikális sebészet” fémjeleivé vált, amely fokozatosan “fiziológiai sebészetgé” és “biztonságos sebészet rendszerévé”vált. Ezt a fejlődést számos publikáció, monográfia és disszertáció dokumentálta, mindenekelőtt a híres “Chirurgische Operationslehre”kézikönyv. Ez a tankönyv nagy népszerűségnek örvendett, számos nyelvre lefordították és világszerte terjesztették. 1892 és 1907 között 5 kiadásban jelent meg. Számos fejezetet tartalmazott, mint például antiszepszis és aszepszis, hasi műtét (a duodenum mobilizálása, beleértve a hasnyálmirigy fejét is, világszerte “Kocher-manőver” néven ismert eljárás), fertőző betegségek sebészeti vonatkozásai, törések és gerincelváltozások,Pisztoly sebek (“a golyók javítása humanitárius szempontból”, 1874), osteomyelitis, csontok és ízületek tuberkulózisa, lágyéksérv, idegsebészet és agyműtét, a sokk patológiájának kutatása . Kocher legfontosabb kutatási területe azonban a pajzsmirigy patológiája, patofiziológiája és műtéte volt. Ez a pajzsmirigy műtét, hogy az innovatív tudományos érvelés és a rendkívüli sebészeti készségek voltak különösen lenyűgöző és sikeres.
Kocher nagyon független, saját készítésű ember volt. Új operatív módszert vagy stílust vezetett be, amely mélyen különbözik a hagyományostól: ez egy aprólékosan pontos technika volt a szövetek boncolására minimális vérveszteséggel. Ez egy időtlen eljárás volt, és meglehetősen lassú (“nem gyors , de biztonságos”), így az alkalmi nézők meglehetősen ingerültek lehetnek. A világ számos magas rangú sebésze azonban tisztelegett munkája előtt, köztük olyan jeles férfiak, mint William Halsted (1852-1922) Baltimore-ból, társa Harvey Cushing (1869-1932), az amerikai-svájci Nicholas Senn (1844-1908) Chicagóból, Ren Leriche (1879-1955) Franciaországból . Kocher anatómiailag pontos boncolási technikája nagyban hozzájárult a “hematómák és nekrotikus szövetek fertőzésének” elkerüléséhez. Ami a pajzsmirigyet illeti, Kocher technikája pontos boncolást jelentett közvetlenül a pajzsmirigy capsula propria-Ján, ezt a technikát manapság kapszuláris disszekciónak (“Kapseldissektion”) nevezik . Ez a technika lehetővé teszi az összes beteg pajzsmirigyszövet teljes és szelektív eltávolítását, szükség esetén az egész mirigyet. Kocher kezében még a nagy golyvákat is eltávolították a gége idegeinek és a mellékpajzsmirigyeknek a károsodása nélkül, bár az utóbbi anatómiáját (1880) és funkcióját (1891) csak később írták le.
teljes pajzsmirigy-eltávolítást végzett két Genfi sebész, Jacques-Louis Reverdin (1842-1929) és unokatestvére, Auguste (1848-1908). Felhívták Kocher figyelmét egy posztoperatív állapotra, amelyet “Myxoed adaptation” – nek hívtak . Ezt követően Kocher maga találta meg ezt a folytatást 30-ban az első 100 beteg közül, akiket így operált. A “Cachexia strumipriva” nevet a teljes pajzsmirigy-eltávolítás ezen klinikai következményére alkotta meg. 1883-ban a német sebészeti kongresszuson beszámolt a klinikai képről és a lehetséges okokról . Nehéz megérteni, hogy Kocher nem volt hajlandó elismerni Reverdin érdemeit, bár a prioritásokkal kapcsolatos versenyek akkoriban ugyanolyan gyakoriak voltak, mint ma . A megfelelőbb kifejezés a “myxoed (myxoed)” volt. Reverdin tisztában volt a “myxoedema” betegséggel, amelyet William Orr (1814-1902) és mások az atrófiás pajzsmirigygyulladás következményeként írtak le, és most a londoni klinikai Társaság “Myxoedema-Bizottságának” új értékelése tárgyát képezte . Orr levelet váltott Kocherrel. A Bizottság arra a következtetésre jutott, hogy a” myxoedema”, valamint a” Cachexia ” és a cretinisme mind a pajzsmirigy ismeretlen funkciójának hiányának következményei. Csak évekkel később Kocher átnevezte” az övét “klinikai kép ” Cachexia thyreopriva”.
Kocher munkája nagyban hozzájárult a pajzsmirigy fiziológiájának növekvő megértéséhez, bár nem minden ötlete és következtetése bizonyult helyesnek. Tehát kezdetben ragaszkodott ahhoz a mechanisztikus nézethez, hogy a pajzsmirigy fontos szabályozója a nyak és az agy szerveinek véráramlásának. Ugyanilyen sikertelen volt az ischaemiás tracheitis keresése thyreoidectomizált betegeknél, ezt a feladatot első asszisztensének, C-nek (1857-1934) bízta meg, aki később a Lausanne-i Egyetem műtétének rendes professzora lett. 1893-ban Kocher arról számolt be, hogy a “Cachexia strumipriva” – ban szenvedő betegeket meg lehet gyógyítani a nyers pajzsmirigy állati forrásból történő lenyelésével, mint “szendvics reggelire”, ahogy javasolta. Ez nem sokkal azután történt, hogy George Murray (1865-1939) sikeresen bevezette az organoterápiát a spontán myxoedema kezelésére. 1894-ben Paul von Bruns (1846-1916), a sebész a T .. Bingenben beszámolt a golyva organoterápiával történő zsugorodásáról, ezt a megfigyelést először egy német pszichiáter, G. Reinhold említette, aki pajzsmirigy-organoterápiát adott nemcsak myxedematous, hanem minden mentálisan beteg betegnek, akik közül néhány véletlenszerű golyva volt! A Bruns megállapítását Kocher 1895-ben megerősítette. Már 1820-ban a Genfi Coindet leírta a jód jótékony hatását a goitre térfogatára. Ezért Kocher arra a következtetésre jutott, hogy a bevitt pajzsmirigyszövet jódtartalma a hatóanyag. Berni laboratóriuma azonban nem bizonyította a jód jelenlétét a darált pajzsmirigyszövetben. A gondos klinikai megfigyelések hamarosan azt mutatták, hogy a jód és az organoterápia nem volt hatékony minden goitre betegnél. Éppen ellenkezőleg, ezek a terápiás intézkedések hajlamosak voltak új szövődményt, súlyos hyperthyreosisot kiváltani, különösen olyan betegeknél, akik hatalmas golyvákat hordoznak, vagy akik már Basedow-kórban szenvednek. Emiatt Kocher erőteljesen elutasította a jodid válogatás nélküli alkalmazását golyva kezelésére. Elképzelhető, hogy Kocher hozzáállása késleltette a jodid tirosztatikus szerként történő alkalmazását Basedow-kórban-amíg ezt a kezelést Plummer 1923-ban újra bevezette . Tisztán empirikus alapon Kocher és Bruns konzervatív terápiás megközelítést választott (modern értelemben: TSH szuppresszív terápia) vagy műtétet a goitre betegek kezelésére. Ma csak találgathatunk, hogy a radikális műtéti megközelítésre gyakran azért volt szükség, mert sok nagy golyvában autonóm módon növekvő és autonóm módon hormont szekretáló csomók vagy tüszőcsomók voltak jelen . Ez valóban kizárja a TSH szuppresszív terápia bármilyen formáját, sőt súlyosbítja a már létező szubklinikai hyperthyreosisot .
a pajzsmirigy volt Kocher érdeklődésének központja élete végéig. 1909-ben Nobel-díjat adományoztak neki a pajzsmirigy és betegségeinek munkájáért. Kocher klinikáján és magánpraxisában 7052 golyva kivágást végeztek, ebből 5314-et maga Kocher végzett. . Még 1913-ban a híres pajzsmirigy-orvos, David Marine (1880-1976) több hetet töltött Bernben, megbeszélve a pajzsmirigy problémáit Kocherrel. 1917-ben, néhány héttel halála előtt előadást tartott a svájci sebészek éves konferenciáján, amely a visszatérő endémiás golyva nehéz problémájával foglalkozott, miután feltételezhetően műtéti úton gyógyult. Ebben az előadásban megemlítette a profilaktikus jód alkalmazásának hatékonyságát az iskolás gyermekek számára, de nem említette a goitre profilaxis közelgő kezdetét az asztali só jódozásával Svájcban.
Kocher Bernben, William Halsted Baltimore-ban és Billroth tanítványa, Johann von Mikulicz (1850-1905) Krakkóban, K .. Nigsberg és Breslau abban az időben a biológiai háttéren alapuló fiziológiai sebészet vezető képviselői voltak (Mikulicz megalkotta az “Innere Chirurgie” (belső sebészet) kifejezést .
Kocher maga és munkája jelentős hatással volt a sebészetre az egész világon. Egyrészt számos kiváló sebésszel ismerkedett meg Európán belül és kívül, számos bizottságban és tudományos testületben elnökölt, és sokat utazott. Másrészt, az ő hírnevét terjedt tanítványai, köztük C ++ Roux, Fritz de Quervain 1868-1940), Carl Garr (1857-1928). Oroszországból jelentős számú férfi és női hallgató látogatta meg a” Kocher egyetemet “(miután a Berni kormány aggodalmát fejezte ki a” szláv lányiskola ” miatt) . Harvey Cushing (1869-1939) több hónapot töltött Kocherrel, majd Kocher sajátos műtéti technikái alapján fejlesztette ki idegsebészeti technikáit . A nagy számú látogató, mint például William Halsted, George Crile, Charles Mayo, Ren ons Leriche a.o., a svájci gyökerekkel rendelkező amerikai sebészek mellett (Nicholas Senn, Henry Banga, Albert J. Ochsner, Martin Stamm a.o.) elismerte Kocher munkáját . Az elismerés egy része Észak-Mandzsúriából származott, ahol a vulkánt Theodor Kocherről nevezték el . Az orosz nemesség nemcsak beteg rokonait küldte Kocherbe, hanem még Lenin is elhozta feleségét Nadesha Konstantinowa Krupskaja (1669-1939) Bernbe, hogy Kocher működtesse
a Modern sebészek Kocher zsenialitásának két jelentős és tartós előrehaladást tulajdonítanak : Először is, Kochernek volt egyfajta “molekuláris látása”, amikor empirikusan úgy érezte, hogy a golyva csomók növekedése a fejlődés korai meghatározott eseménye, és hogy a normális pajzsmirigyszövet ritkán, ha valaha is a golyva megismétlődésének forrása. Így fogalmazta meg a follikuláris sejtek autonóm módon növekvő, fókuszosan elosztott klasztereinek koncepcióját, és ezt az elképzelést követve támogatta az összes pajzsmirigycsomó teljes és szelektív eltávolítását, szükség esetén teljes pajzsmirigy-eltávolítással. Mindez körülbelül 100 évvel azelőtt történt, hogy a modern tiroidológia, beleértve a molekuláris biológiát is, alapvetően megerősítette ezeket a nézeteket . Így Kocher (és mások) már rájött, hogy az úgynevezett “subtotal” thyroidectomia, amely természetesen növekedésre hajlamos szöveteket hagy maga után, goitre ismétlődéshez vezet. Tisztában volt azzal is, hogy ezeknek a csomóknak a többségét semmilyen hormonterápiával nem lehet megakadályozni vagy kezelni, ezt a tényt csak a modern időkben bizonyították. A golyva radikális kiirtását követő hypothyreosis magas előfordulása, amely 1883-ban valósult meg, jelentős riasztást, sőt egyfajta sokkot okozott, amely évtizedekig, jóval Kocher után, egészen a 20.század második feléig fennmaradt. Nem kétséges, hogy a hypothyreosistól való félelem nem volt arányos ennek az állapotnak a klinikai jelentőségével, tekintettel a tiroxin-szubsztitúció könnyű elérhetőségére. Ennek ellenére ez a félelem az elavult műtéti módszerek fennmaradásával együtt megakadályozta a helyes, azaz szelektív műtétet jelentős ideig. Másodszor, Kocher új operatív stílusa, amely az anatómiai struktúrák pontos azonosításán alapul, lehetővé tette az összes beteg szövet radikális műtéti eltávolítását minimális morbiditással. Csak 1980 körül, az úgynevezett “részösszeg” pajzsmirigy-eltávolítási módszer leküzdése után fedezték fel újra Kocher kapszuláris disszekciójának technikáját . Azonban még ma sem minden pajzsmirigy sebész ismeri ezt a technikát. Kocher megközelítése a goitre műtétre példa arra, hogy a sebészeti technika nagymértékben meghatározza az operatív eljárás minőségét és eredményét . Nem úgy, mint más sebészeti területeken, pl. mint például a végbél műtétében, a sebész boncolási technikája határozza meg a műveletek megfelelőségét, sebészeti morbiditását és onkológiai kimenetelét . Maga a sebész nagyrészt meghatározatlan zavaró prognosztikai változót képviselhet.
Kocher nagyon népszerű ember volt, kiváló orvos és tanár, akit tanítványai és társai nagyon dicsértek . Néhány kritikus hibát talált bizonyos szigorúságban és zárkózottságban, még a küldetés érzésében is, de mindez szerénységgel és kedvességgel együtt járt. Gondolkodásmódja és egész jelleme hasonlított Halstedéhez, miközben hiányzott Billroth meleg közvetlensége . Paul Clairmont (1875-1942), Bécsben képzett Svájci sebész, a Zürichi Sauerbruch utódja , kochernek írt nekrológjában megemlítette a “különböző karakterek eltérését”, amely tény valószínűleg befolyásolta a műtéti technika különbségeit.

Ernst Gemsenj (1)
(1) Ernst Gemsenj GmbH, Prof. emerit., Gellértstrasse 18, 4052 Bázel, Svájc. ([email protected])

nyugtázás: A szerző nagyra értékeli Prof. emerit hozzájárulását. H. Studer az eredeti kézirat angol fordításához.

bibliográfia

1. Bonjour E. Theodor Kocher. Fő kiadó Bern 1981
2. Clairmont P. Theodor Kocher. Bécs klin Wschr 1917;30:1050-1051
3. Gemsenj Enterprises E. Thyroid surgery-a történelem, a kivitelezés és a tudás. Közzéteszi Kranich Verlag, Zollikon / Z Enterprises
4. Gemsenj vállalkozók E. pajzsmirigy műtét atlasza. Közzéteszi Thieme Stuttgart, New York
5. Ginn SR, Vilensky JA. Sir Victor Horsley kísérleti megerősítése a pajzsmirigy diszfunkció és a Myxoedema közötti kapcsolatról. Pajzsmirigy 2006;16:743-747
6. Gospodarowicz M, O ‘ Sullivan B. prognosztikai tényezők a rákban. Sem Surg Oncol 2003;21:13-18
7. Kocher Th. Ueber Kropfextirpation és következményei. Arch Klin Chir 1883;29:254-335
8. Kocher Th. A betegség megnyilvánulásairól alacsony fokú pajzsmirigybetegségekben. Nobel-konferencia, adott December 11-én, 1909. In: Les prix Nobel en 1909, Imprimerie Royale, Stockholm 1910.
9. Modlin IM, Kidd M, Sándor A. Theodor Kocher hatása az amerikai sebészekre. Dig Surg 1997;14: 469-482
9a. Modlin IM. Theodor Kocher, Harvey Cushing és William Halsted sebészi triumvirátusa. Világ J Surg 1998;22:103-113
10. Rutkow IM. William Halsted és Theodor Kocher: “tökéletes barátság”. Ann Surg 1978;188:630-637
11. Saegesser F. C .. Sar Roux. A l ‘ Aire feltételei. Lausanne 1989
12. Studer H, Derwahl M. a nem daganatos endokrin hiperplázia mechanizmusai. Endocr Rev 1995;16:411-426
13. TR Enterprises U. Der Nobelpreistr (Nob.Század) (1841-1917). Birkh ons publisher Basel 1984 (tartalmazza a Kocher kiadványainak listáját)
14. Vellar ID. Thomas Peel Dunhill: úttörő pajzsmirigy sebész. Aust N Z J Surg 1999; 69: 375-387