Theodor Kocher (1841-1917)

Theodor Kocher est né le 25 août 1841 à Berne, en Suisse. Il était le deuxième de 6 enfants. Son père était premier ingénieur au bureau chargé de l’entretien des routes et des voies navigables dans le canton de Berne et il était également expert de l’État pour les projets ferroviaires. La mère de Kocher était une personne strictement religieuse, dont la foi influençait profondément la façon dont il pensait et vivait lui-même tout au long de son existence. (Une monographie sur la vie de Kocher a été écrite par le célèbre historien et gendre suisse Edgar Bonjour. De plus, nous devons un essai détaillé sur les performances médicales de Kocher dans leur contexte historique à Ulrich Tröhler-de Quervain). Kocher était un élève brillant au gymnase de Burgdorf. Il est étudiant en médecine à l’Université de Berne entre 1860 et 1865, interrompu seulement par un court séjour à Zürich. Là, il entre en contact avec Theodor Billroth, qui est professeur titulaire de chirurgie à l’Université de Zurich de 1860 à 1867. Kocher, un jeune homme ambitieux, a été profondément impressionné par la personnalité de Billroth, l’un des pères de la chirurgie moderne. Les deux hommes se sont également rencontrés dans un cercle médical particulier, où les étudiants étaient les arbitres et les professeurs les commentateurs et où les réunions étaient suivies d’un événement social – orné d’une performance au piano de Billroth. Kocher termine ses études avec un excellent bilan en 1865 et est promu « Docteur en médecine » un an plus tard.
Peu après l’obtention de son diplôme, Kocher part visiter les principales cliniques chirurgicales de Berlin, Londres et Paris (1865-66). De cette manière, il a fait connaissance non seulement avec Billroth, mais aussi avec d’autres représentants les plus importants d’une nouvelle zone chirurgicale, qui se sont efforcés de remplacer la chirurgie traditionnelle « conservatrice » par des méthodes plus radicales, c’est-à-dire par des approches thérapeutiques rationnelles basées sur les concepts de pathologie cellulaire et organique de Rudolf Virchow (1812-1902). À Berlin, Kocher rend visite à Bernhard von Langenbeck (1810-1887) et au pathologiste Virchow. À Londres, il est accueilli par Sir Thomas Spencer Wells (1818-1887), qu’il connaît en visite à Zurich, où Spencer Wells – en tant qu’invité de Billroth – avait pratiqué une ovarectomie. Wells a été le pionnier de l’approche radicale du traitement des gros kystes ovariens, c’est-à-dire l’exstirpation totale au lieu d’une simple ponction. Kocher adoptera bientôt cette approche radicale en chirurgie du goitre où il substituera la stratégie thérapeutique traditionnelle utilisant l’injection d’iode pour l’ablation opératoire de l’organe malade. En 1883, il a rendu compte des 100 premières thyroïdectomies, en 1906, ce nombre était passé à 3000 et, en 1909, au moment du « Nobel-Festschrift », il a décrit son expérience avec 4250 opérations de goitre. La mortalité était aussi faible que 0,5% (8,13). À Paris, Kocher rencontre Auguste Nélaton (1807-1873) et Louis Pasteur (1822-1895). En Angleterre, Kocher a pris conscience de nouvelles techniques chirurgicales « propres ». Wells a intuitivement effectué une chirurgie aseptique. Les visites dans les salles d’autopsie étaient interdites. En 1867, Sir Joseph Lister (1827-1912) a fait un rapport sur le traitement antiseptique des tissus des plaies. De nombreuses recherches ont été consacrées au développement de techniques visant à réduire la perte de sang: en 1882, Kocher a décrit sa pince artérielle. Des statistiques (« observations arithmétiques ») ont été introduites pour prouver l’effet bénéfique des « techniques chirurgicales radicales » et contrôler leur qualité. Les taux de mortalité, l’incidence des infections, les suivis, etc. ont été évalués et signalés. Wells et Kocher écrivaient des « cahiers » sur les diagnostics et les interventions chirurgicales, créant ainsi une base pour des investigations cliniques et d’autres études. Quelques exemples sont les rapports de Kocher sur 119 opérations de hernies inguinales (1892), 1513 appendicectomies (1913) et sur l’effet des injections d’iode dans les goitres de 2712 écoliers (1873).
Après son retour à Berne, Kocher reprend ses fonctions d’enseignant et obtient son premier diplôme universitaire ( » Privatdozent « ). De 1866 à 1869, il est le seul assistant de Georg Albert Lücke (1829-1894), ancien camarade de Langenbeck. Lücke était professeur titulaire de chirurgie et titulaire de la chaire. Toujours assistant, Kocher a introduit le traitement antiseptique des plaies – ce contre la volonté de l’administrateur! Avec le temps, Berne est devenue le centre de la chirurgie aseptique. En 1869, Kocher se marie et est obligé – pour des raisons financières – d’entrer dans la pratique privée, sans toutefois renoncer à la recherche et à l’enseignement. Pendant ce temps, il a publié des articles sur la coagulation et l’hémostase, ainsi que sur une méthode pour réduire une épaule luxée (1870). Avec cet article, il est déjà devenu internationalement connu. En 1872, Lücke quitte Berne pour prendre une chaire à Strasbourg (la ville avait été rétrocédée à l’Allemagne). Kocher a été nommé professeur titulaire de chirurgie et directeur de la Clinique universitaire de chirurgie. À cette époque, une telle nomination était extraordinaire pour un citoyen suisse. La popularité de Kocher et, en outre, le soutien de Langenbeck et Billroth ont contribué à changer cette situation.
Kocher a occupé la chaire de chirurgie à l’Université de Berne pendant 45 ans, jusqu’à sa mort en 1917. Sous son mandat, Berne est devenue un centre mondial de chirurgie moderne. Kocher était si étroitement lié à Berne qu’il a décliné un certain nombre d’offres les plus honorables d’universités telles que Prague, Vienne, Berlin. Son raisonnement scientifique, sa maîtrise clinique et manuelle et son enthousiasme extraordinaire pour le travail sont devenus les caractéristiques de sa « chirurgie radicale », qui s’est progressivement transformée en une « chirurgie physiologique » et en un « système de chirurgie sûre ». Cette évolution a été documentée dans un grand nombre de publications, monographies et thèses, surtout par le célèbre manuel « Chirurgische Operationslehre ». Ce manuel a été très acclamé, traduit dans de nombreuses langues et distribué dans le monde entier. Entre 1892 et 1907, il a été imprimé en 5 éditions. Il contenait une grande variété de chapitres tels que l’antisepsie et l’asepsie, la chirurgie abdominale (mobilisation du duodénum y compris la tête du pancréas, procédure mondialement connue sous le nom de « manœuvre de Kocher »), les aspects chirurgicaux des maladies infectieuses, les fractures et les lésions de la colonne vertébrale, les blessures par arme à feu (« Amélioration des balles d’un point de vue humanitaire », 1874), l’ostéomyélite, la tuberculose des os et des articulations, les hernies inguinales, la neurochirurgie et la chirurgie du cerveau, la recherche sur la pathologie du choc. Cependant, le domaine de recherche le plus important de Kocher concernait la pathologie, la physiopathologie et la chirurgie de la thyroïde. C’est en chirurgie thyroïdienne que son raisonnement scientifique innovant et ses compétences chirurgicales extraordinaires ont été particulièrement impressionnants et réussis.
Kocher était un self-made man très indépendant. Il a introduit une nouvelle manière ou un nouveau style opératoire, profondément différent de celui traditionnel: Il s’agissait d’une technique méticuleusement précise pour disséquer les tissus avec une perte de sang minimale. C’était une procédure hors du temps, et elle était plutôt lente (« pas rapide, mais sûre »), de sorte que les spectateurs occasionnels pouvaient s’irriter. Cependant, de nombreux chirurgiens de haut rang du monde entier ont rendu hommage à son travail, parmi lesquels des hommes illustres tels que William Halsted (1852-1922) de Baltimore, son compatriote Harvey Cushing (1869-1932), l’Américano-suisse Nicholas Senn (1844-1908) de Chicago, René Leriche (1879-1955) de France. La technique de dissection anatomiquement précise de Kocher a grandement contribué à éviter « l’infection des hématomes et des tissus nécrotiques ». Quant à la thyroïde, la technique de Kocher consistait en une dissection précise directement sur la capsula propria de la glande thyroïde, technique appelée aujourd’hui dissection capsulaire (« Kapseldissektion »). Cette technique permet l’élimination totale et sélective de tous les tissus thyroïdiens malades, si nécessaire de l’ensemble de la glande. Dans les mains de Kocher, même les gros goitres ont été enlevés sans endommager les nerfs laryngés et les glandes parathyroïdes, même si l’anatomie (1880) et la fonction (1891) de ces derniers n’ont été décrites que plus tard.
Des thyroïdectomies totales avaient également été réalisées par deux chirurgiens genevois, Jacques-Louis Reverdin (1842-1929) et son cousin Auguste (1848-1908). Ils avaient attiré l’attention de Kocher sur une condition postopératoire qu’ils appelaient  » Myxoedème opératoire « . Par la suite, Kocher lui-même a trouvé cette séquelle chez 30 des 100 premiers patients qu’il avait opérés de cette manière. Il a inventé le nom de « Cachexie strumipriva » pour cette conséquence clinique de la thyroïdectomie totale. En 1883, il rend compte du tableau clinique et des causes possibles au Congrès allemand de chirurgie. Il est difficile de comprendre que Kocher ait refusé de reconnaître les mérites de Reverdin, bien que les contestations sur les priorités soient aussi courantes à cette époque qu’elles le sont aujourd’hui.  » Myxoedème opératoire  » était le terme le plus adéquat. Reverdin était au courant de la maladie « myxoedème », qui avait été décrite comme un corollaire de la thyroïdite atrophique par William Orr (1814-1902) et d’autres et faisait maintenant l’objet d’une nouvelle évaluation par un « Comité de Myxoedème » de la Clinical Society de Londres. Orr échangea des lettres avec Kocher. Le comité a conclu que le « myxoedème » ainsi que la « cachexie » et le crétinisme étaient tous la conséquence de la déficience d’une fonction inconnue de la glande thyroïde. Ce n’est que des années plus tard que Kocher a renommé « son » tableau clinique « Cachexia thyreopriva ».
Les travaux de Kocher ont beaucoup contribué à la compréhension croissante de la physiologie de la glande thyroïde, bien que toutes ses idées et conclusions ne se soient pas révélées correctes. Ainsi, il a d’abord insisté sur la vision mécaniste selon laquelle la glande thyroïde était un régulateur important du flux sanguin vers les organes du cou et du cerveau. Une recherche de trachéite ischémique chez des patients thyroïdectomisés a également échoué, tâche confiée à son premier assistant César Roux (1857-1934), qui deviendra plus tard professeur titulaire de chirurgie à l’Université de Lausanne. En 1893, Kocher rapporta que les patients souffrant de « Cachexie strumipriva » pouvaient être guéris par l’ingestion de thyroïde crue d’une source animale, comme « sandwich pour le petit déjeuner » comme il le proposait. C’était peu après que George Murray (1865-1939) eut introduit avec succès l’organothérapie pour traiter le myxoedème spontané. En 1894, Paul von Bruns (1846-1916), chirurgien à Tübingen, rapportait le rétrécissement des goitres avec l’organothérapie, une observation mentionnée pour la première fois par un psychiatre allemand, G.Reinhold, qui administrait l’organothérapie thyroïdienne non seulement aux myxédémateux, mais à tous les patients atteints de maladies mentales, dont certains avec un goitre accessoire! La découverte de Bruns a été confirmée par Kocher en 1895. Déjà en 1820, Coindet à Genève avait décrit l’effet bénéfique de l’iode sur le volume de goitre. Par conséquent, Kocher a conclu que la teneur en iode du tissu thyroïdien ingéré était l’agent actif. Cependant, son laboratoire de Berne n’a pas réussi à prouver la présence d’iode dans le tissu thyroïdien haché. Des observations cliniques minutieuses ont rapidement révélé que l’iode et l’organothérapie n’étaient pas efficaces chez tous les patients atteints de goitre. Au contraire, ces mesures thérapeutiques étaient susceptibles de déclencher une nouvelle complication, l’hyperthyroïdie sévère, en particulier chez les patients porteurs de goitres énormes ou ceux déjà atteints de la maladie de Basedow. Pour cette raison, Kocher a vigoureusement rejeté l’utilisation aveugle de l’iodure pour le traitement du goitre. Il est concevable que l’attitude de Kocher ait retardé l’utilisation de l’iodure comme agent thyréostatique dans la maladie de Basedow – jusqu’à ce que ce traitement soit réintroduit par Plummer en 1923. Sur une base purement empirique, Kocher et Bruns ont choisi soit une approche thérapeutique conservatrice (en termes modernes: une thérapie suppressive de la TSH), soit une chirurgie pour traiter leurs patients atteints de goitre. Nous ne pouvons que spéculer aujourd’hui que l’approche chirurgicale radicale était souvent nécessaire en raison de la présence, dans de nombreux goitres de grande taille, de nodules ou de grappes de follicules sécrétant des hormones de croissance autonome et autonomes. Cela exclut en effet toute forme de thérapie suppressive de la TSH et aggrave même l’hyperthyroïdie subclinique préexistante.
La glande thyroïde a été le centre de l’intérêt de Kocher jusqu’à la fin de sa vie. En 1909, le prix Nobel lui a été décerné en récompense de ce travail sur la thyroïde et ses maladies. Dans la clinique de Kocher et dans son cabinet privé, le nombre impressionnant de 7052 excisions de goitre ont été pratiquées, dont 5314 par Kocher lui-même. . Toujours en 1913, le célèbre thyroïdologue David Marine (1880-1976) passa plusieurs semaines à Berne à discuter de problèmes thyroïdiens avec Kocher. En 1917, quelques semaines avant sa mort, il donne une conférence à la Conférence annuelle des Chirurgiens suisses, abordant le difficile problème du goitre endémique récurrent après sa guérison présumée par des moyens chirurgicaux. Dans cette présentation, il a mentionné l’efficacité de l’application prophylactique d’iode aux écoliers, mais il n’a pas mentionné le début imminent de la prophylaxie du goitre par l’iodation du sel de table en Suisse.
Kocher à Berne, William Halsted à Baltimore et l’élève de Billroth Johann von Mikulicz (1850-1905) à Krakau, Königsberg et Breslau étaient, à l’époque, les principaux représentants d’une chirurgie physiologique basée sur un fond biologique (Mikulicz a inventé le terme « Chirurgie interne ».
Kocher lui-même et son travail ont eu un impact considérable sur la chirurgie partout dans le monde. D’une part, il connaissait un grand nombre de chirurgiens éminents en Europe et hors d’Europe, il présidait de nombreux comités et organes scientifiques et il voyageait beaucoup. D’autre part, sa réputation a été répandue par ses élèves, parmi lesquels César Roux, Fritz de Quervain 1868-1940), Carl Garré (1857-1928). Un nombre considérable d’étudiants russes et russes ont visité « l’Université Kocher » (une fois que le gouvernement bernois s’est inquiété de « l’École des filles slaves »). Harvey Cushing (1869-1939) a passé plusieurs mois avec Kocher et a ensuite développé ses techniques neurochirurgicales sur la base des techniques chirurgicales particulières de Kocher. Un grand nombre de visiteurs, tels que William Halsted, George Crile, Charles Mayo, René Leriche a.o., en plus des chirurgiens américains d’origine suisse (Nicholas Senn, Henry Banga, Albert J. Ochsner, Martin Stamm a.o.) ont reconnu l’influence de Kocher sur leurs travaux. Une reconnaissance particulière est venue du nord de la Mandchourie où un volcan a été nommé d’après Theodor Kocher. Non seulement la noblesse russe envoya ses parents malades à Kocher, mais même Lénine amena sa femme Nadesha Konstantinowa Krupskaja (1669-1939) à Berne pour être opérée par Kocher
Les chirurgiens modernes attribueraient au génie de Kocher deux progrès substantiels et durables : Tout d’abord, Kocher a eu une sorte de « vision moléculaire » lorsqu’il a estimé empiriquement que la croissance des nodules de goitre est un événement précoce déterminé dans le développement et que le tissu thyroïdien normal est rarement, voire jamais, la source d’une récidive de goitre. De cette façon, il a conçu le concept d’amas de cellules folliculaires à croissance autonome et à répartition focale et, suivant cette idée, il a préconisé l’élimination totale et sélective de tous les nodules thyroïdiens, si nécessaire par thyroïdectomie totale. Tout cela était environ 100 ans avant que la thyroïdologie moderne, y compris la biologie moléculaire, ne confirme fondamentalement ces vues. Ainsi Kocher (et d’autres) s’étaient déjà rendu compte que la thyroïdectomie dite « sous-totale », laissant derrière elle des tissus naturellement sujets à la croissance, entraînerait une récidive du goitre. Il était également conscient que la plupart de ces nodules ne pouvaient être ni évités ni traités par une thérapie hormonale, ce qui n’a été définitivement prouvé que dans les temps modernes. Cependant, la forte incidence de l’hypothyroïdie suite à la disparition radicale d’un goitre, une séquelle réalisée en 1883, a provoqué une alarme considérable et même une sorte de choc qui a persisté pendant des décennies, bien après Kocher, et jusqu’à la seconde moitié du 20ème siècle. Il ne fait aucun doute que la peur de l’hypothyroïdie était disproportionnée par rapport à la signification clinique de cette affection, étant donné la disponibilité facile de la substitution à la thyroxine. Néanmoins, cette peur combinée à la persistance de méthodes chirurgicales obsolètes, a empêché une chirurgie correcte, c’est-à-dire sélective pendant une période de temps considérable. Deuxièmement, le nouveau style opératoire de Kocher, basé sur l’identification précise des structures anatomiques, a permis l’ablation chirurgicale radicale de tous les tissus malades avec une morbidité minimale. Ce n’est que vers 1980, après que la méthode dite de thyroïdectomie « sous-totale » a été surmontée, que la technique de dissection capsulaire de Kocher a été redécouverte. Cependant, même aujourd’hui, tous les chirurgiens thyroïdiens ne connaissent pas cette technique. L’approche de Kocher à la chirurgie du goitre est un exemple de la façon dont la technique chirurgicale détermine en grande partie la qualité et le résultat d’une intervention chirurgicale. Comme dans d’autres domaines chirurgicaux, par ex. comme en chirurgie du rectum, c’est la technique de dissection du chirurgien qui décide de la pertinence, de la morbidité chirurgicale et du résultat oncologique des opérations. Le chirurgien lui-même peut représenter une variable pronostique confusionnelle largement non définie.
Kocher était un homme très populaire, un excellent médecin et un professeur très apprécié de ses élèves et de ses pairs. Certains critiques ont trouvé à redire à une certaine sévérité et à une certaine distance, voire à un sens de la mission, mais tout cela allait de pair avec la modestie et la gentillesse. Sa façon de penser et tout son caractère s’apparentaient à celui de Halsted, alors qu’il lui manquait l’immédiateté chaleureuse de Billroth. Paul Clairmont (1875-1942), chirurgien suisse formé à Vienne et successeur de Sauerbruch à Zurich, a mentionné dans sa nécrologie à Kocher une « disparité de caractères différents », un fait qui pourrait bien avoir influencé les différences de technique chirurgicale.

Ernst Gemsenjäger (1)
(1) Ernst Gemsenjäger, Professeur émérite., Gellertstrasse 18, 4052 Bâle, Suisse. ([email protected])

Reconnaissance: The author grandement apprécié acknowledges the contribution of Prof. emerit. H. Studer to the English translation of the original manuscript.

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