Theodor Kocher (1841-1917)

Theodor Kocher wurde am 25.August 1841 in Bern geboren. Er war das zweite von 6 Kindern. Sein Vater war erster Ingenieur im Amt für Strassen- und Wasserstrassenpflege des Kantons Bern und Staatsexperte für Eisenbahnprojekte. Kochers Mutter war eine streng religiöse Person, deren Glaube die Art und Weise, wie er selbst dachte und lebte, während seiner gesamten Existenz tief beeinflusste. (Eine Monographie über Kochers Leben verfasste der bekannte Schweizer Historiker und Schwiegersohn Edgar Bonjour. Darüber hinaus verdanken wir Ulrich Tröhler-de Quervain einen ausführlichen Aufsatz über Kochers medizinische Leistungen in ihrem historischen Kontext. Kocher war ein brillanter Schüler am Gymnasium von Burgdorf. Zwischen 1860 und 1865 war er Medizinstudent an der Universität Bern, unterbrochen nur durch einen kurzen Aufenthalt in Zürich. Dort kam er in Kontakt mit Theodor Billroth, der von 1860 bis 1867 ordentlicher Professor für Chirurgie an der Universität Zürich war. Kocher, ein ehrgeiziger junger Mann, war tief beeindruckt von der Persönlichkeit Billroths, einem der Väter der modernen Chirurgie. Die beiden Männer trafen sich auch in einem bestimmten medizinischen Kreis, wo Studenten die Schiedsrichter und die Professoren die Diskussionsteilnehmer waren und wo den Treffen ein gesellschaftliches Ereignis folgte – geschmückt mit einer Klavieraufführung von Billroth. Kocher beendete sein Studium 1865 mit einer hervorragenden Bilanz und wurde ein Jahr später zum „Doktor der Medizin“ befördert.
Kurz nach seinem Studium machte sich Kocher auf den Weg zu den führenden chirurgischen Kliniken in Berlin, London und Paris (1865-66). Auf diese Weise lernte er nicht nur Billroth kennen, sondern auch andere wichtige Vertreter eines neuen Operationsgebietes, die sich bemühten, die traditionelle „konservative“ Chirurgie durch radikalere Methoden zu ersetzen, d.h. Durch rationale Therapieansätze, die auf Rudolf Virchows (1812-1902) Konzepten der Zell- und Organpathologie basierten. In Berlin besuchte Kocher Bernhard von Langenbeck (1810-1887) und den Pathologen Virchow. In London wurde er von Sir Thomas Spencer Wells (1818-1887) begrüßt, den er von einem Besuch in Zürich kannte, wo Spencer Wells – als Gast von Billroth – eine Ovarektomie durchgeführt hatte. Wells war Pionier des radikalen Ansatzes zur Behandlung großer Ovarialzysten, d. H. totale Exstirpation anstelle einer bloßen Punktion. Diesen radikalen Ansatz verfolgte Kocher schon bald in der Kropfchirurgie, wo er die traditionelle Therapiestrategie durch Jodinjektion zur operativen Entfernung des erkrankten Organs ersetzte. 1883 berichtete er über die ersten 100 Thyreoidektomien, 1906 war diese Zahl auf 3000 angestiegen, und 1909, zur Zeit der „Nobel-Festschrift“, beschrieb er seine Erfahrungen mit 4250 Kropfoperationen. Die Sterblichkeit lag bei nur 0,5% (8,13). In Paris lernte Kocher Auguste Nélaton (1807-1873) und Louis Pasteur (1822-1895) kennen. In England wurde Kocher auf neue „saubere“ Operationstechniken aufmerksam. Wells führte intuitiv eine aseptische Operation durch. Besuche in den Autopsiesälen waren verboten. 1867 berichtete Sir Joseph Lister (1827-1912) über die antiseptische Behandlung von Wundgewebe. Es wurde viel geforscht, um Techniken zur Verringerung des Blutverlusts zu entwickeln: 1882 beschrieb Kocher seine Arterienklemme. Statistiken („arithmetische Beobachtungen“) wurden eingeführt, um die vorteilhafte Wirkung „radikaler Operationstechniken“ nachzuweisen und deren Qualität zu kontrollieren. Sterberaten, Inzidenz von Infektionen, Follow-ups usw. wurden bewertet und berichtet. Wells und Kocher schrieben früher sogenannte „Notizbücher“ über Diagnosen und chirurgische Eingriffe und schufen so eine Grundlage für klinische Untersuchungen und weitere Studien. Einige Beispiele sind Kochers Berichte über 119 Operationen von Leistenhernien (1892), 1513 Appendektomien (1913) und über die Wirkung von Jodinjektionen in den Kropf von 2712 Schulkindern (1873) .
Nach seiner Rückkehr nach Bern nahm Kocher seine Lehrtätigkeit wieder auf und erwarb den ersten akademischen Grad („Privatdozent“). Von 1866 bis 1869 war er der einzige Assistent von Georg Albert Lücke (1829-1894), einem ehemaligen Langenbecker Stipendiaten. Lücke war ordentlicher Professor für Chirurgie und Inhaber des Lehrstuhls. Noch als Assistent führte Kocher die antiseptische Wundbehandlung ein – dies gegen den Willen des Verwalters! Mit der Zeit wurde Bern zum Zentrum der aseptischen Chirurgie. 1869 heiratete Kocher und wurde aus finanziellen Gründen gezwungen, in die Privatpraxis einzutreten, ohne jedoch Forschung und Lehre aufzugeben. Während dieser Zeit veröffentlichte er Arbeiten über Gerinnung und Hämostase sowie über eine Methode zur Reduzierung einer dislozierten Schulter (1870). Mit dieser Arbeit wurde er bereits international bekannt. 1872 verließ Lücke Bern, um einen Stuhl in Straßburg zu übernehmen (die Stadt war an Deutschland übergeben worden). Kocher wurde zum ordentlichen Professor für Chirurgie und Direktor der Universitätsklinik für Chirurgie ernannt. Zu dieser Zeit war eine solche Ernennung für einen Schweizer Staatsbürger außergewöhnlich. Kochers Popularität und darüber hinaus die Unterstützung von Langenbeck und Billroth trugen dazu bei, diese Situation zu ändern.
Kocher hatte 45 Jahre lang den Lehrstuhl für Chirurgie an der Universität Bern inne, bis zu seinem Tod 1917. Unter seiner Amtszeit wurde Bern zu einem Weltzentrum der modernen Chirurgie. Kocher war so eng mit Bern verbunden, dass er eine Reihe von ehrenwerten Angeboten von Universitäten wie Prag, Wien, Berlin ablehnte. Seine Art des wissenschaftlichen Denkens, seine klinische und manuelle Beherrschung und seine außergewöhnliche Arbeitsbegeisterung wurden zu Markenzeichen seiner „radikalen Chirurgie“, die sich allmählich in eine „physiologische Chirurgie“ und in ein „System der sicheren Chirurgie“ verwandelte. Diese Entwicklung wurde in einer Vielzahl von Publikationen, Monographien und Dissertationen dokumentiert, vor allem durch das berühmte Handbuch „Chirurgische Operationslehre“. Dieses Lehrbuch wurde viel gefeiert, in viele Sprachen übersetzt und weltweit verbreitet. Zwischen 1892 und 1907 wurde es in 5 Auflagen gedruckt. Es enthielt eine Vielzahl von Kapiteln wie Antisepsis und Asepsis, Bauchchirurgie (Mobilisierung des Zwölffingerdarms einschließlich des Pankreaskopfes, ein Verfahren, das weltweit als „Kocher-Manöver“ bekannt ist), chirurgische Aspekte von Infektionskrankheiten, Frakturen und Wirbelsäulenläsionen, Schusswunden („Verbesserung der Kugeln aus humanitärer Sicht“, 1874), Osteomyelitis, Tuberkulose der Knochen und Gelenke, Leistenhernien, Neurochirurgie und Chirurgie des Gehirns, Erforschung der Pathologie des Schocks . Kochers wichtigstes Forschungsgebiet betraf jedoch die Pathologie, Pathophysiologie und Chirurgie der Schilddrüse. In der Schilddrüsenchirurgie waren sein innovatives wissenschaftliches Denken und seine außergewöhnlichen chirurgischen Fähigkeiten besonders beeindruckend und erfolgreich.
Kocher war ein höchst unabhängiger Selfmademan. Er führte eine neue operative Art oder einen neuen Stil ein, der sich grundlegend von der traditionellen unterschied: Dies war eine akribisch präzise Technik, um Gewebe mit minimalem Blutverlust zu sezieren. Es war ein Verfahren außerhalb der Zeit, und es war ziemlich langsam („nicht schnell, aber sicher“) , so dass gelegentliche Zuschauer ziemlich irritiert werden konnten. Viele hochrangige Chirurgen auf der ganzen Welt würdigten jedoch seine Arbeit, darunter so berühmte Männer wie William Halsted (1852-1922) aus Baltimore, sein Kollege Harvey Cushing (1869-1932), der amerikanisch-schweizer Nicholas Senn (1844-1908) aus Chicago, René Leriche (1879-1955) aus Frankreich . Kochers anatomisch präzise Seziertechnik trug wesentlich dazu bei, „Infektionen von Hämatomen und nekrotischem Gewebe“ zu vermeiden. Bei der Schilddrüse handelte es sich bei Kochers Technik um eine präzise Dissektion direkt an der Capsula propria der Schilddrüse, eine Technik, die heutzutage als Kapseldissektion („Kapseldissektion“) bezeichnet wird . Diese Technik ermöglicht die vollständige und selektive Entfernung des gesamten erkrankten Schilddrüsengewebes, gegebenenfalls der gesamten Drüse. In Kochers Händen wurden sogar große Struma ohne Schädigung der Kehlkopfnerven und der Nebenschilddrüsen entfernt, obwohl deren Anatomie (1880) und Funktion (1891) erst später beschrieben wurden.
Totale Thyreoidektomien wurden auch von zwei Chirurgen aus Genf, Jacques-Louis Reverdin (1842-1929) und seinem Cousin Auguste (1848-1908), durchgeführt. Sie hatten Kocher auf einen postoperativen Zustand aufmerksam gemacht, den sie „Myxoedème opératoire “ nannten . Anschließend fand Kocher selbst diese Folge bei 30 der ersten 100 Patienten, die er auf diese Weise operiert hatte. Er prägte den Namen „Kachexie strumipriva“ für diese klinische Folge der totalen Thyreoidektomie. 1883 berichtete er auf dem Deutschen Kongress für Chirurgie über das Krankheitsbild und die möglichen Ursachen . Es ist schwer zu verstehen, dass Kocher sich weigerte, die Verdienste von Reverdin anzuerkennen, obwohl Wettbewerbe über Prioritäten zu dieser Zeit so üblich waren wie heute . „Myxoedème opératoire “ war der treffendere Begriff. Reverdin war sich der Krankheit „Myxödem“ bewusst, die von William Orr (1814-1902) und anderen als Folge der atrophischen Thyreoiditis beschrieben worden war und nun Gegenstand einer neuen Bewertung durch ein „Myxödem-Komitee“ der Clinical Society in London wurde . Orr tauschte Briefe mit Kocher aus. Der Ausschuss kam zu dem Schluss, dass „Myxödem“ sowie „Kachexie“ und Kretinismus alle die Folge des Mangels an einer unbekannten Funktion der Schilddrüse waren. Erst Jahre später benannte Kocher „sein“ Krankheitsbild in „Cachexia thyreopriva“ um.
Kochers Arbeit trug wesentlich zum wachsenden Verständnis der Physiologie der Schilddrüse bei, obwohl sich nicht alle seine Ideen und Schlussfolgerungen als richtig herausstellten. So bestand er zunächst auf der mechanistischen Ansicht, dass die Schilddrüse ein wichtiger Regulator des Blutflusses zu den Organen des Halses und des Gehirns sei. Ebenso erfolglos war die Suche nach ischämischer Tracheitis bei thyreoidektomierten Patienten, eine Aufgabe, die seinem ersten Assistenten César Roux (1857-1934) anvertraut wurde, der später ordentlicher Professor für Chirurgie an der Universität Lausanne wurde. 1893 berichtete Kocher, dass Patienten, die an „Kachexie strumipriva“ leiden, durch die Einnahme von rohen Lebensmitteln aus tierischer Quelle als „Sandwich zum Frühstück“ geheilt werden könnten, wie er vorschlug. Dies geschah kurz nachdem George Murray (1865-1939) die Organtherapie zur Behandlung des spontanen Myxoödems erfolgreich eingeführt hatte. 1894 berichtete der Tübinger Chirurg Paul von Bruns (1846-1916) über das Schrumpfen der Struma mit Organotherapie, eine Beobachtung, die erstmals von einem deutschen Psychiater, G.Reinhold, erwähnt wurde, der die Schilddrüsenorganotherapie nicht nur myxödematösen, sondern allen psychisch kranken Patienten verabreichte, einige von ihnen mit einem zufälligen Kropf! Der Fund von Bruns wurde 1895 von Kocher bestätigt. Bereits 1820 hatte Coindet in Genf die wohltuende Wirkung von Jod auf das Kropfvolumen beschrieben. Daher kam Kocher zu dem Schluss, dass der Jodgehalt des aufgenommenen Schilddrüsengewebes der Wirkstoff war. Sein Labor in Bern konnte jedoch das Vorhandensein von Jod im gehackten Schilddrüsengewebe nicht nachweisen. Sorgfältige klinische Beobachtungen zeigten bald, dass Jod und Organotherapie nicht bei allen Kropfpatienten wirksam waren. Im Gegenteil, diese therapeutischen Maßnahmen neigten dazu, eine neue Komplikation, eine schwere Hyperthyreose, auszulösen, insbesondere bei Patienten mit großen Strumen oder bei Patienten, die bereits an der Basedow-Krankheit litten. Aus diesem Grund lehnte Kocher die wahllose Verwendung von Jodid zur Kropfbehandlung energisch ab. Es ist denkbar, dass Kochers Haltung die Verwendung von Iodid als Thyreostatikum bei der Basedow–Krankheit verzögerte – bis diese Behandlung 1923 von Plummer wieder eingeführt wurde . Rein empirisch entschieden sich Kocher und Bruns entweder für einen konservativen Therapieansatz (modern ausgedrückt: eine TSH-suppressive Therapie) oder für eine Operation, um ihre Kropf-Patienten zu behandeln. Wir können heute nur spekulieren, dass der radikale chirurgische Ansatz oft notwendig war, weil in vielen großen Strumen autonom wachsende und autonom hormonsekretierende Knoten oder Follikelcluster vorhanden waren . Dies schließt in der Tat jede Form einer TSH-suppressiven Therapie aus und verschlimmert sogar eine bereits bestehende subklinische Hyperthyreose .
Die Schilddrüse stand bis zu seinem Lebensende im Mittelpunkt von Kochers Interesse. 1909 wurde ihm der Nobelpreis als Belohnung für diese Arbeit über die Schilddrüse und ihre Krankheiten verliehen. In Kochers Klinik und in seiner Privatpraxis wurden die beeindruckende Anzahl von 7052 Kropfschnitten durchgeführt, von denen 5314 von Kocher selbst durchgeführt wurden. . Noch 1913 verbrachte der berühmte Thyreoidologe David Marine (1880-1976) mehrere Wochen in Bern, um mit Kocher über Schilddrüsenprobleme zu diskutieren. 1917, wenige Wochen vor seinem Tod, hielt er an der Jahreskonferenz der Schweizer Chirurgen einen Vortrag über das schwierige Problem des wiederkehrenden endemischen Kropfes nach seiner vermutlichen chirurgischen Heilung. In diesem Vortrag erwähnte er die Wirksamkeit der prophylaktischen Jodanwendung bei Schulkindern, aber er erwähnte nicht den bevorstehenden Beginn der Kropfprophylaxe durch Jodierung von Speisesalz in der Schweiz.
Kocher in Bern, William Halsted in Baltimore und Billroths Schüler Johann von Mikulicz (1850-1905) in Krakau, Königsberg und Breslau waren damals die führenden Vertreter einer physiologischen Chirurgie auf biologischem Hintergrund (Mikulicz prägte den Begriff „Innere Chirurgie“).
Kocher selbst und sein Werk haben die Chirurgie in aller Welt maßgeblich geprägt. Einerseits war er mit einer großen Anzahl angesehener Chirurgen innerhalb und außerhalb Europas vertraut, er leitete viele Ausschüsse und wissenschaftliche Gremien und reiste viel. Andererseits wurde sein Ruf von seinen Schülern verbreitet, darunter César Roux, Fritz de Quervain 1868-1940), Carl Garré (1857-1928). Eine beträchtliche Anzahl männlicher und weiblicher Studenten aus Russland besuchte die „Kocher University“ (einst äußerte sich die Berner Regierung besorgt über die „Slawische Mädchenschule“) . Harvey Cushing (1869-1939) verbrachte mehrere Monate bei Kocher und entwickelte anschließend seine neurochirurgischen Techniken auf der Grundlage von Kochers speziellen Operationstechniken . Eine große Anzahl von Besuchern, wie William Halsted, George Crile, Charles Mayo, René Leriche u.a. Neben amerikanischen Chirurgen mit Schweizer Wurzeln (Nicholas Senn, Henry Banga, Albert J. Ochsner, Martin Stamm u.a.) würdigten Kochers Einfluss auf ihre Arbeit. Eine besondere Anerkennung kam aus der nördlichen Mandschurei, wo ein Vulkan nach Theodor Kocher benannt wurde . Nicht nur der russische Adel schickte seine kranken Verwandten nach Kocher, auch Lenin brachte seine Frau Nadesha Konstantinowa Krupskaja (1669-1939) nach Bern, um sich von Kocher operieren zu lassen
Moderne Chirurgen würden dem Genie Kochers zwei wesentliche und dauerhafte Fortschritte zuschreiben : Erstens hatte Kocher eine Art „molekulare Vision“, als er empirisch spürte, dass das Wachstum von Kropfknoten ein frühes bestimmtes Ereignis in der Entwicklung ist und dass normales Schilddrüsengewebe selten, wenn überhaupt, die Quelle eines Kropfrezidivs ist. Auf diese Weise konzipierte er das Konzept autonom wachsender, fokal verteilter Cluster von Follikelzellen und befürwortete nach dieser Idee die vollständige und selektive Entfernung aller Schilddrüsenknoten, gegebenenfalls durch totale Thyreoidektomie. All dies war etwa 100 Jahre, bevor die moderne Thyreoidologie, einschließlich der Molekularbiologie, diese Ansichten grundsätzlich bestätigte . So hatte Kocher (und andere ) bereits erkannt, dass die sogenannte „subtotale“ Thyreoidektomie, bei der natürlich wachstumsanfälliges Gewebe zurückbleibt, zu einem Wiederauftreten des Kropfes führen würde. Er war sich auch bewusst, dass die meisten dieser Knötchen weder durch eine Hormontherapie verhindert noch behandelt werden konnten, eine Tatsache, die erst in der Neuzeit definitiv bewiesen wurde. Die hohe Inzidenz von Hypothyreose nach radikaler Exstirpation eines Kropfes, eine Folgeerscheinung von 1883, verursachte jedoch erhebliche Besorgnis und sogar eine Art Schock, der jahrzehntelang, lange nach Kocher, und bis zur zweiten Hälfte des 20. Es besteht kein Zweifel, dass die Angst vor einer Hypothyreose angesichts der leichten Verfügbarkeit einer Thyroxinsubstitution in keinem Verhältnis zur klinischen Bedeutung dieser Erkrankung stand. Dennoch verhinderte diese Angst in Verbindung mit dem Fortbestehen veralteter chirurgischer Methoden eine korrekte, d.h. eine selektive Operation für einen beträchtlichen Zeitraum. Zweitens ermöglichte Kochers neuer operativer Stil, der auf der genauen Identifizierung anatomischer Strukturen basierte, die radikale chirurgische Entfernung des gesamten erkrankten Gewebes mit minimaler Morbidität. Erst um 1980, nachdem die sogenannte Methode der „subtotalen“ Thyreoidektomie überwunden war, wurde Kochers Technik der Kapseldissektion wiederentdeckt . Doch auch heute noch sind nicht alle Schilddrüsenchirurgen mit dieser Technik vertraut. Kochers Ansatz zur Kropfchirurgie ist ein Beispiel dafür, wie die Operationstechnik maßgeblich die Qualität und das Ergebnis eines operativen Eingriffs bestimmt . Nicht anders als in anderen chirurgischen Bereichen, z. wie bei der Operation des Mastdarms entscheidet die Dissektionstechnik des Chirurgen über die Angemessenheit, die chirurgische Morbidität und das onkologische Ergebnis von Operationen . Der Chirurg selbst kann eine weitgehend undefinierte störende prognostische Variable darstellen.
Kocher war ein sehr beliebter Mann, ein ausgezeichneter Arzt und ein Lehrer, der von seinen Schülern und von seinen Kollegen hoch gelobt wurde . Einige Kritiker bemängelten eine gewisse Strenge und Distanziertheit, sogar ein Gefühl der Mission, aber all dies ging mit Bescheidenheit und Freundlichkeit einher. Seine Denkweise und sein ganzer Charakter ähnelten der von Halsted , während ihm die warme Unmittelbarkeit von Billroth fehlte . Paul Clairmont (1875-1942), in Wien ausgebildeter Schweizer Chirurg und Nachfolger Sauerbruchs in Zürich, erwähnte in seinem Nachruf auf Kocher eine „Disparität verschiedener Charaktere“ , eine Tatsache, die durchaus Unterschiede in der Operationstechnik beeinflusst haben könnte.

Ernst Gemsenjäger (1)
(1) Ernst Gemsenjäger, Prof. emerit., Gellertstrasse 18, 4052 Basel, Schweiz. ([email protected])

Anerkennung: The author greatly acknowledges the contribution of Prof. emerit. H. Studer to the English translation of the original manuscript.

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