Theodor Kocher (1841-1917)

Theodor Kocher blev født den 25. August 1841 i Bern. Han var den anden af 6 børn. Hans far var en første ingeniør på kontoret med ansvar for vedligeholdelse af veje og vandveje i kantonen Bern, og han var også statsekspert for jernbaneprojekter. Kochers mor var en strengt religiøs person, hvis tro dybt påvirkede den måde, han selv tænkte og levede gennem hele sin eksistens. (En monografi om Kochers liv blev skrevet af den velkendte svenske historiker og svigersøn Edgar Bonjour . Desuden skylder vi et detaljeret essay om Kochers medicinske forestillinger inden for deres historiske kontekst til Ulrich Tr. Kocher var en strålende studerende på gymnasiet i Burgdorf. Han var medicinstuderende ved Universitetet i Bern mellem 1860 og 1865, afbrudt kun af et kort ophold i byen. Der kom han i kontakt med Theodor Billroth, som var den fulde Professor i kirurgi ved Universitetet i Surich fra 1860 til 1867. Kocher, en ambitiøs ung mand, var dybt imponeret over billroths personlighed, en af fædrene til moderne kirurgi. De to mænd mødtes også i en bestemt medicinsk cirkel, hvor studerende var dommerne og professorerne diskussionerne, og hvor møderne blev efterfulgt af en social begivenhed – prydet af en klaveropførelse af Billroth. Kocher sluttede sine studier med en fremragende rekord i 1865 og blev forfremmet “Doctor of Medicine” et år senere.
kort efter at have opnået sin grad satte Kocher sig for at besøge de førende kirurgiske klinikker i Berlin, London og Paris (1865-66). På denne måde blev han ikke kun bekendt med Billroth, men også med andre vigtigste repræsentanter for et nyt kirurgisk område, der stræbte efter at erstatte den traditionelle “konservative” operation med mere radikale metoder, dvs.ved rationelle terapeutiske tilgange baseret på Rudolf Virchovs (1812-1902) begreber om celle – og organpatologi. I Berlin besøgte Kocher Bernhard von Langenbeck (1810-1887) og patologen Virchu. I London blev han hilst velkommen af Sir Thomas Spencer brønd (1818-1887), som han vidste var på besøg i London, hvor Spencer Brønd – som gæst i Billroth – havde udført en ovarektomi. Brønde var banebrydende for den radikale tilgang til behandling af store ovariecyster, dvs.total ekstirpation i stedet for blot punktering. Kocher skulle snart vedtage denne radikale tilgang inden for strumaoperation, hvor han erstattede den traditionelle terapeutiske strategi ved hjælp af jodinjektion til operativ fjernelse af det syge organ. I 1883 rapporterede han om de første 100 thyroidektomier, i 1906 var dette tal steget til 3000, og i 1909, på tidspunktet for “Nobel-Festschrift” beskrev han sin erfaring med 4250 goitre operationer. Dødeligheden var så lav som 0,5% (8,13). I Paris mødtes Kocher med Auguste N. Larslaton (1807-1873) og Louis Pasteur (1822-1895). I England blev Kocher opmærksom på nye “rene” kirurgiske teknikker. Brønde intuitivt udført aseptisk kirurgi. Besøg i obduktionsrummet var forbudt. I 1867 rapporterede Sir Joseph Lister (1827-1912) om antiseptisk behandling af sårvæv. Meget forskning blev afsat til at udvikle teknikker med det formål at reducere blodtab: i 1882 beskrev Kocher sin arterielle klemme. Statistik (“aritmetiske observationer”) blev introduceret for at bevise den gavnlige virkning af” radikale kirurgiske teknikker ” og for at kontrollere deres kvalitet. Dødsfald, forekomst af infektioner, opfølgning osv. blev vurderet og rapporteret. Brønde og Kocher plejede at skrive såkaldte “notesbøger” om diagnoser og kirurgiske procedurer, hvilket skabte grundlag for kliniske undersøgelser og yderligere undersøgelser. Nogle eksempler er Kochers rapporter om 119 operationer af inguinal brok (1892), 1513 appendectomies (1913) og om effekten af jodinjektioner i goitrene af 2712 skolebørn (1873) .
efter sin tilbagevenden til Bern genoptog Kocher undervisningsopgaver og opnåede sin første akademiske grad (“Privatdosent”). Fra 1866 til 1869 var han den eneste assistent for Georg Albert L Larscke (1829-1894), en tidligere fyr i Langenbeck. L. R. L. var professor i kirurgi og stolens indehaver. Stadig en assistent introducerede Kocher den antiseptiske sårbehandling-dette mod administratorens vilje! Med tiden blev Bern centrum for aseptisk kirurgi. I 1869 blev Kocher gift og blev af økonomiske grunde forpligtet til at gå ind i privat praksis uden dog at opgive forskning og undervisning. I løbet af denne tid offentliggjorde han papirer om koagulation og hæmostase samt om en metode til at reducere en forskudt skulder (1870). Med dette papir blev han allerede internationalt kendt. I 1872 forlod L Kurtcke Bern for at tage en stol i Strasbourg (byen var blevet overdraget til Tyskland). Kocher blev udnævnt til fuld professor i kirurgi og direktør for Universitetsklinikken for kirurgi. På det tidspunkt var en sådan aftale ekstraordinær for en svensk statsborger. Kochers popularitet og desuden støtten fra Langenbeck og Billroth hjalp med at ændre denne situation.
Kocher holdt formand for kirurgi ved Universitetet i Berne i 45 år, indtil hans død i 1917. Under hans embedsperiode blev Bern et verdenscenter for moderne kirurgi. Kocher var så tæt forbundet med Bern, at han afviste en række mest ærede tilbud fra universiteter som Prag, Vienna, Berlin. Hans måde at videnskabelig ræsonnement, hans kliniske og manuelle beherskelse og hans ekstraordinære arbejde entusiasme blev kendetegnende for hans “radikale kirurgi”, som gradvist forvandlet til en “fysiologisk kirurgi” og til et “system af sikker kirurgi”. Denne udvikling blev dokumenteret i et stort antal publikationer, monografier og afhandlinger, frem for alt af den berømte håndbog “Chirurgische Operationslehre”. Denne lærebog blev meget rost, oversat til mange sprog og distribueret over hele verden. Mellem 1892 og 1907 blev det trykt i 5 udgaver. Den indeholdt en lang række kapitler såsom antisepsis og asepsis, abdominal kirurgi (mobilisering af tolvfingertarmen inklusive hovedet af bugspytkirtlen, en procedure verden over kendt som “Kocher’ s manøvre”), kirurgiske aspekter af infektionssygdomme, brud og rygmarvslæsioner, pistolsår (“forbedring af kugler fra et humanitært synspunkt”,1874), osteomyelitis, tuberkulose i knogler og led, lyskebrok, neurokirurgi og kirurgi i hjernen, forskning i chokpatologien . Kochers vigtigste forskningsområde vedrørte imidlertid patologien, patofysiologien og operationen af skjoldbruskkirtlen. Det er i skjoldbruskkirtelkirurgi, at hans innovative videnskabelige ræsonnement og hans ekstraordinære kirurgiske færdigheder var særligt imponerende og vellykkede.
Kocher var en meget uafhængig selvfremstillet mand. Han introducerede en ny operativ måde eller stil, dybt forskellig fra den traditionelle: dette var en omhyggeligt præcis teknik til at dissekere væv med minimalt blodtab. Det var en out-of-time procedure, og det var temmelig langsomt (“ikke hurtigt, men sikkert”) , så lejlighedsvise tilskuere kunne blive ret irriterede. Imidlertid hyldede mange højtstående kirurger over hele verden hans arbejde, blandt dem så berømte mænd som Vilhelm Halsted (1852-1922) fra Baltimore, hans kollega Harvey Cushing (1869-1932), den amerikansk-Sveriges Nicholas Senn (1844-1908) fra Chicago, ren Kurt Leriche (1879-1955) fra Frankrig . Kochers anatomisk præcise dissekeringsteknik bidrog i høj grad til at undgå “infektion af hæmatomer og nekrotisk væv”. Med hensyn til skjoldbruskkirtlen udgjorde Kochers teknik en præcis dissektion direkte på skjoldbruskkirtlen, en teknik kaldet i dag kapseldissektion (“Kapseldissektion”) . Denne teknik muliggør total og selektiv fjernelse af alt sygt skjoldbruskkirtelvæv, om nødvendigt af hele kirtlen. I Kochers hænder blev selv store goitre fjernet uden skade på laryngeale nerver og parathyroidkirtlerne, selvom anatomien (1880) og funktionen (1891) af sidstnævnte først blev beskrevet senere.
Total thyroidektomi var også blevet udført af to kirurger fra Geneve, Louis Reverdin (1842-1929) og hans fætter Auguste (1848-1908). De havde henledt Kochers opmærksomhed på en postoperativ tilstand, de kaldte “Mycoed larme op ortratoire” . Derefter fandt Kocher selv denne efterfølger hos 30 ud af de første 100 patienter, han havde opereret på denne måde. Han opfandt navnet” kakeksi strumipriva ” for denne kliniske konsekvens af total thyroidektomi. I 1883 rapporterede han om det kliniske billede og de mulige årsager på den tyske kongres for kirurgi . Det er svært at forstå, at Kocher nægtede at anerkende reverdins fordele, selvom konkurrencer om prioriteter var lige så almindelige på det tidspunkt som de er i dag . “Mycoed prisme op ortratoire” var det mere passende udtryk. Reverdin var opmærksom på sygdommen” myksødem”, som var blevet beskrevet som en følge af atrofisk thyroiditis af Vilhelm Orr (1814-1902) og andre og blev nu genstand for en ny evaluering af et” Myksødem-udvalg ” fra Clinical Society i London . Orr udvekslede breve med Kocher. Udvalget konkluderede ,at” myksødem “såvel som” kakeksi ” og kretinisme var alle konsekvensen af manglen på en ukendt funktion af skjoldbruskkirtlen. Det var først år senere, at Kocher omdøbte “sit” kliniske billede “kakeksi thyreopriva”.
Kochers arbejde bidrog meget til den voksende forståelse af skjoldbruskkirtlenes fysiologi, selvom ikke alle hans ideer og konklusioner viste sig at være korrekte. Så han insisterede oprindeligt på det mekanistiske syn på, at skjoldbruskkirtlen var en vigtig regulator for blodgennemstrømning til organerne i nakken og hjernen. Lige så mislykket var en søgning efter iskæmisk tracheitis hos thyroidektomiserede patienter, en opgave betroet sin første assistent C. I 1893 rapporterede Kocher, at patienter, der lider af “kakeksi strumipriva”, kunne helbredes ved indtagelse af rå skjoldbruskkirtel fra en Dyrekilde, som “smørbrød til morgenmad”, som han foreslog. Dette var kort efter, at George Murray (1865-1939) med succes havde indført organoterapi til behandling af spontant myksødem. I 1894 rapporterede Paul von Bruns (1846-1916), en kirurg i T Kristbingen, om krympning af struma med organoterapi, en observation, der først blev nævnt af en tysk psykiater, G. Reinhold, der administrerede skjoldbruskkirtelorganoterapi ikke kun til myksedematøs, men til alle mentalt syge patienter, nogle af dem med en tilfældig struma! Fundet af Bruns blev bekræftet af Kocher i 1895. Allerede i 1820 havde Coindet i Geneve beskrevet den gavnlige virkning af jod på struma volumen. Derfor konkluderede Kocher, at jodindholdet i indtaget skjoldbruskkirtelvæv var det aktive middel. Imidlertid kunne hans laboratorium i Bern ikke bevise tilstedeværelsen af jod i det hakkede skjoldbruskkirtelvæv. Omhyggelige kliniske observationer afslørede snart, at jod og organoterapi ikke var effektive hos alle goitre-patienter. Tværtimod var disse terapeutiske foranstaltninger tilbøjelige til at udløse en ny komplikation, alvorlig hyperthyreoidisme, især hos patienter med enorme struma eller dem, der allerede lider af Basedovs sygdom. Af denne grund afviste Kocher kraftigt vilkårlig anvendelse af iodid til behandling af struma. Det er tænkeligt, at Kochers holdning forsinkede brugen af iodid som et thyrostatisk middel i Basedovs sygdom – indtil denne behandling blev genindført af Plummer i 1923 . På et rent empirisk grundlag valgte Kocher og Bruns enten en konservativ terapeutisk tilgang (i moderne termer: en TSH-undertrykkende terapi) eller kirurgi til behandling af deres goitre-patienter. Vi kan kun spekulere i dag, at den radikale kirurgiske tilgang ofte var nødvendig på grund af tilstedeværelsen i mange store struma af autonomt voksende og autonomt hormonsekreterende knuder eller klynger af follikler . Dette udelukker faktisk enhver form for TSH-undertrykkende terapi og forværrer endda allerede eksisterende subklinisk hyperthyreoidisme .
skjoldbruskkirtlen var centrum for Kochers interesse indtil slutningen af sit liv. I 1909 blev Nobelprisen tildelt ham som en belønning for dette arbejde med skjoldbruskkirtlen og dens sygdomme. I Kochers klinik og i hans private praksis blev det imponerende antal 7052 strumaudskæringer udført, hvoraf 5314 blev udført af Kocher selv. . Stadig i 1913 tilbragte den berømte thyroidolog David Marine (1880-1976) flere uger i Bern og diskuterede skjoldbruskkirtelproblemer med Kocher. I 1917, et par uger før sin død, holdt han en tale på den årlige konference for Sveriges kirurger, der behandlede det vanskelige problem med den tilbagevendende endemiske struma efter dens formodede kur ved kirurgiske midler. I denne præsentation nævnte han effekten af profylaktisk jodpåføring til skolebørn, men han undlod at nævne den forestående begyndelse af struma-profylakse gennem jodering af bordsalt i Sverige.
Kocher i Bern, Vilhelm Halsted i Baltimore og Billroths elev Johann von Mikulics (1850-1905) i Krakau, K Kursnigsberg og Breslau var på det tidspunkt de førende repræsentanter for en fysiologisk operation baseret på en biologisk baggrund (Mikulics opfandt udtrykket “Innere Chirurgie” (intern kirurgi) .
Kocher selv og hans arbejde havde en betydelig indflydelse på kirurgi over hele verden. På den ene side var han bekendt med et stort antal fremtrædende kirurger inden for og uden for Europa, han præsiderede over mange udvalg og videnskabelige organer, og han rejste meget. På den anden side blev hans ry spredt af hans elever, blandt dem C. Et betydeligt antal mandlige og kvindelige studerende fra Rusland besøgte “Kocher University” (når Berner-regeringen gav udtryk for bekymring over den “slaviske pigeskole”) . Harvey Cushing (1869-1939) tilbragte flere måneder med Kocher og udviklede efterfølgende sine neurokirurgiske teknikker på grund af Kochers særlige kirurgiske teknikker . Et stort antal besøgende, som f.eks. kke Senn, Henry Banga, Albert J. Ochsner, Martin Stamm a.O.) anerkendte Kochers indflydelse på deres arbejde . Et bestemt stykke anerkendelse kom fra det nordlige Manchuria, hvor en vulkan blev opkaldt efter Theodor Kocher . Ikke kun sendte den russiske adel deres syge slægtninge til Kocher, men selv Lenin bragte sin kone Nadesha Konstantinova Krupskaja (1669-1939) til Bern for at blive drevet af Kocher
moderne kirurger ville tilskrive Kochers geni to betydelige og varige fremskridt : For det første havde Kocher en slags “molekylær vision”, da han empirisk følte, at væksten af struma knuder er en tidligt bestemt begivenhed i udvikling, og at normalt skjoldbruskkirtelvæv sjældent, hvis nogensinde, er kilden til en gentagelse af struma. På denne måde udtænkte han begrebet autonomt voksende, fokalt fordelte klynger af follikulære celler, og efter denne ide foreslog han total og selektiv fjernelse af alle skjoldbruskkirtelknuder, om nødvendigt ved total thyroidektomi. Alt dette var omkring 100 år før moderne thyroidologi, herunder molekylærbiologi, bekræftede i grunden disse synspunkter . Således havde Kocher (og andre ) allerede indset, at den såkaldte “subtotale” thyroidektomi, der efterlod naturligt væksthævet væv, ville føre til gentagelse af struma. Han var også klar over, at de fleste af disse knuder hverken kunne forhindres eller behandles ved nogen hormonbehandling, en kendsgerning, der bestemt kun blev bevist i moderne tid. Den høje forekomst af hypothyreoidisme efter radikal udryddelse af en struma, en efterfølger, der blev realiseret i 1883, forårsagede imidlertid betydelig alarm og endda en slags chok, der varede i årtier, længe efter Kocher, og indtil anden halvdel af det 20.århundrede. Der er ingen tvivl om, at frygten for hypothyroidisme var ude af proportioner med den kliniske betydning af denne tilstand i betragtning af den lette tilgængelighed af thyroksinsubstitution. Ikke desto mindre forhindrede denne frygt kombineret med vedholdenheden af forældede kirurgiske metoder en korrekt, dvs.en selektiv operation i en betydelig periode. For det andet tillod Kochers nye operative stil, baseret på den nøjagtige identifikation af anatomiske strukturer, radikal kirurgisk fjernelse af alt sygt væv med minimal sygelighed. Det er først omkring 1980, efter at den såkaldte metode til “subtotal” thyroidektomi var blevet overvundet, at Kochers teknik til kapseldissektion blev genopdaget . Men selv i dag er ikke alle skjoldbruskkirtelkirurger bekendt med denne teknik. Kochers tilgang til strumaoperation er et eksempel på, hvordan den kirurgiske teknik i vid udstrækning bestemmer kvaliteten og resultatet af en operativ procedure . Ikke ulig i andre kirurgiske domæner, f. eks. som i kirurgi i endetarmen er det kirurgens dissektionsteknik, der bestemmer hensigtsmæssigheden, den kirurgiske morbiditet og det onkologiske resultat af operationer . Kirurgen selv kan repræsentere en stort set udefineret forvirrende prognostisk variabel.
Kocher var en meget populær mand, en fremragende læge og en lærer meget rost af sine elever og af sine jævnaldrende . Nogle kritikere fandt fejl med en vis strenghed og afsides, endda en følelse af mission, men alt dette gik sammen med beskedenhed og venlighed. Hans måde at tænke på og hele hans karakter var beslægtet med Halsted , mens han manglede Billroths varme umiddelbarhed . Paul Clairmont (1875-1942), Sveriges kirurg uddannet i Vienna og efterfølger til Sauerbruch, nævnt i sin nekrolog til Kocher en “forskel mellem forskellige karakterer” , en kendsgerning, der meget vel kan have påvirket forskelle i kirurgisk teknik.

Ernst Gemsenj Kristian (1)
(1) Ernst Gemsenj Kristian, Prof. emerit., Gellertstrasse 18, 4052 Basel, Sverige. ([email protected])

anerkendelse: Forfatteren anerkender i høj grad Prof. emerits bidrag. H. Studer til den engelske oversættelse af det originale manuskript.

bibliografi

1. Bonjour E. Theodor Kocher. Hovedudgiver Bern 1981
2. Clairmont P. Theodor Kocher. Vienna klin 1917;30:1050-1051
3. Gemsenj krisger E. Thyroid surgery – en historie om håndværk og viden. Udgives af Kranich Verlag, Ullikon/Kristian
4. Gemsenj krisger E. Atlas af skjoldbruskkirtlen kirurgi. Udgives af Thieme Stuttgart, Ny York
5. Ginn SR, Vilensky JA. Eksperimentel bekræftelse af Sir Victor Horsley af forholdet mellem dysfunktion i skjoldbruskkirtlen og Myksødem. Skjoldbruskkirtlen 2006;16:743-747
6. O ‘ Sullivan B. prognostiske faktorer i kræft. Sem Surg Oncol 2003;21:13-18
7. Kocher Th. Ueber Kropsekstirpation og dens konsekvenser. Arch Klin Chir 1883;29:254-335
8. Kocher Th. Om manifestationer af sygdommen i lavgradige skjoldbruskkirtelsygdomme. Nobel konference, afholdt den 11. December 1909. I: Nobelprisen i 1909, Imprimerie Royale, Stockholm 1910.
9. Modlin IM, Kidd M, Sandor A. Theodor Kochers indflydelse på amerikanske kirurger. Dig Surg 1997; 14: 469-482
9a. Modlin IM. Kirurgisk triumvirat af Theodor Kocher, Harvey Cushing og Vilhelm Halsted. Verden J Surg 1998;22:103-113
10. Jeg er. Halsted og Theodor Kocher:”et udsøgt venskab”. Ann Surg 1978;188:630-637
11. Saegesser F. C. Listeditions de l ‘ Aire. Lausanne 1989
12. Studer H, Dervahl M. mekanismer for ikke-neoplastisk endokrin hyperplasi. Endocr Rev 1995;16:411-426
13. Dr. Kristian U. Der Nobelpreistr Kristian Theodor Kocher 1841-1917. Birkh karruser udgiver Basel 1984 (indeholder en liste over Kochers publikationer)
14. Vellar ID. Thomas Peel Dunhill: pioner skjoldbruskkirtel kirurg. 1999; 69:375-387