Theodor Kocher (1841-1917)

Theodor Kocher se narodil 25. srpna 1841 v Bernu ve Švýcarsku. Byl druhým ze 6 dětí. Jeho otec byl prvním inženýrem v kanceláři odpovědným za údržbu silnic a vodních cest v kantonu Bern a byl také státním odborníkem na železniční projekty. Kocherova matka byla přísně náboženská osoba, jejíž víra hluboce ovlivnila způsob, jakým sám myslel a žil po celou dobu své existence. (Monografii o Kocherově životě napsal známý švýcarský historik a zeť Edgar Bonjour . Navíc dlužíme podrobnou esej o lékařských výkonech Kochera v jejich historickém kontextu Ulrichovi Tröhlerovi-de Quervainovi). Kocher byl skvělý student na gymnáziu v Burgdorfu. V letech 1860 až 1865 byl studentem medicíny na univerzitě v Bernu, přerušen byl pouze krátkým pobytem v Curychu. Tam přišel do kontaktu s Theodorem Billrothem, který byl řádným profesorem chirurgie na univerzitě v Curychu v letech 1860 až 1867. Kocher, ambiciózní mladý muž, byl hluboce ohromen osobností Billrotha, jednoho z otců moderní chirurgie. Oba muži se setkali také v určitém lékařském kruhu, kde studenti byli rozhodčí a profesoři diskutující a kde po schůzkách následovala společenská událost-zdobená klavírním vystoupením Billrotha. Kocher ukončil studium vynikajícím záznamem v roce 1865 a o rok později byl povýšen na „doktora medicíny“.
krátce po získání titulu se Kocher vydal navštívit přední chirurgické kliniky v Berlíně, Londýně a Paříži (1865-66). Tímto způsobem se seznámil nejen s Billrothem, ale i s dalšími nejvýznamnějšími představiteli nové chirurgické oblasti, kteří se snažili nahradit tradiční „konzervativní“ chirurgii radikálnějšími metodami, tj. racionálními terapeutickými přístupy založenými na koncepcích buněčné a orgánové patologie Rudolfa Virchowa (1812-1902). V Berlíně Kocher navštívil Bernharda von Langenbecka (1810-1887) a patologa Virchowa. V Londýně ho přivítal Sir Thomas Spencer Wells (1818-1887), kterého znal z návštěvy v Curychu, kde Spencer Wells – jako host Billrotha – provedl ovarektomii. Wells byl průkopníkem radikálního přístupu k léčbě velkých ovariálních cyst, tj. Kocher brzy přijal tento radikální přístup v chirurgii strumy, kde nahradil tradiční terapeutickou strategii pomocí injekce jódu pro operační odstranění nemocného orgánu. V roce 1883 informoval o prvních 100 tyreoidektomiích, v roce 1906 se tento počet zvýšil na 3000 a v roce 1909 v době „Nobel-Festschrift“ popsal své zkušenosti s 4250 operacemi strumy. Úmrtnost byla až 0,5% (8,13). V Paříži se Kocher setkal s Auguste Nélatonem (1807-1873) a Louisem Pasteurem (1822-1895). V Anglii si Kocher uvědomil nové“ čisté “ chirurgické techniky. Wells intuitivně provedl aseptickou operaci. Návštěvy pitevních místností byly zakázány. V roce 1867 Sir Joseph Lister (1827-1912) informoval o antiseptickém ošetření tkáně rány. Mnoho výzkumů bylo věnováno vývoji technik zaměřených na snížení ztráty krve: v roce 1882 Kocher popsal svou arteriální svorku. Byly zavedeny statistiky („aritmetické pozorování“), které prokázaly příznivý účinek „radikálních chirurgických technik“ a kontrolovaly jejich kvalitu. Byla hodnocena a hlášena úmrtnost, incidence infekcí, sledování atd. Wells a Kocher psali takzvané „notebooky“ o diagnózách a chirurgických zákrocích, čímž vytvořili základ pro klinické vyšetřování a další studie. Některé příklady jsou Kocherovy zprávy o 119 operacích inguinálních kýl (1892), 1513 apendektomiích (1913) ao účinku injekcí jódu do strumy 2712 školáků (1873).
po návratu do Bernu Kocher obnovil učitelské povinnosti a získal svůj první akademický titul („Privatdozent“). V letech 1866 až 1869 byl jediným asistentem Georga Alberta Lückeho (1829-1894), bývalého kolegy z Langenbecku. Lücke byl řádným profesorem chirurgie a držitelem křesla. Stále asistent, Kocher představil antiseptické ošetření rány-to proti vůli Správce! Časem se Bern stal centrem aseptické chirurgie. V roce 1869 se Kocher oženil a stal se z finančních důvodů povinen vstoupit do soukromé praxe, aniž by se však vzdal výzkumu a výuky. Během této doby publikoval články o koagulaci a hemostáze ,stejně jako o metodě snížení vykloubeného ramene (1870). S tímto dokumentem se stal již mezinárodně známým. V roce 1872 opustil Lücke Bern, aby se ujal křesla ve Štrasburku (město bylo předáno Německu). Kocher byl jmenován řádným profesorem chirurgie a ředitelem Univerzitní chirurgické kliniky. V té době bylo takové jmenování pro švýcarského občana mimořádné. Kocherova Popularita a navíc podpora Langenbecka a Billrotha pomohly změnit tuto situaci.
Kocher zastával křeslo chirurgie na univerzitě v Bernu po dobu 45 let, až do své smrti v roce 1917. Za jeho působení se Bern stal světovým centrem moderní chirurgie. Kocher byl tak úzce spojen s Bernem, že odmítl řadu nejcennějších nabídek od univerzit, jako je Praha, Vídeň, Berlín. Jeho způsob vědeckého uvažování, jeho klinické a manuální mistrovství a jeho mimořádné pracovní nadšení se staly charakteristickými znaky jeho „radikální chirurgie“, která se postupně změnila na „fyziologickou chirurgii“ a na „systém bezpečné chirurgie“. Tento vývoj byl dokumentován ve velkém množství publikací, monografií a disertačních prací, především slavnou příručkou „Chirurgische Operationslehre“. Tato učebnice byla velmi uznávaná, přeložena do mnoha jazyků a distribuována po celém světě. V letech 1892 až 1907 byla vytištěna v 5 vydáních. Obsahovala širokou škálu kapitol, jako je antisepse a asepse, operace břicha (mobilizace dvanáctníku včetně hlavy slinivky břišní, postup celosvětově známý jako „Kocherův manévr“), chirurgické aspekty infekčních onemocnění, zlomeniny a léze páteře, rány ze zbraně („zlepšení kulek z humanitárního hlediska“, 1874), osteomyelitida, tuberkulóza kostí a kloubů, tříselné kýly, neurochirurgie a chirurgie mozku, výzkum patologie šoku . Kocherova nejdůležitější oblast výzkumu se však týkala patologie, patofyziologie a chirurgie štítné žlázy. Právě v chirurgii štítné žlázy byly jeho inovativní vědecké uvažování a jeho mimořádné chirurgické dovednosti obzvláště působivé a úspěšné.
Kocher byl vysoce nezávislý člověk. Představil nový operační způsob nebo styl, hluboce odlišný od tradičního: jednalo se o pečlivě přesnou techniku pitvy tkání s minimální ztrátou krve. Byl to postup mimo čas a byl poměrně pomalý („ne rychlý, ale bezpečný“) , takže příležitostní diváci se mohli docela podráždit. Mnoho vysoce postavených chirurgů po celém světě však vzdalo hold jeho práci, mezi nimi i slavní muži jako William Halsted (1852-1922) z Baltimoru, jeho kolega Harvey Cushing (1869-1932), americko-Švýcarský Nicholas Senn (1844-1908) z Chicaga, René Leriche (1879-1955) z Francie . Kocherova anatomicky přesná disekční technika významně přispěla k zamezení „infekce hematomů a nekrotických tkání“. Pokud jde o štítnou žlázu, Kocherova technika představovala přesnou disekci přímo na kapsule propria štítné žlázy, což je technika zvaná dnes kapsulární disekce („Kapseldissektion“). Tato technika umožňuje úplné a selektivní odstranění všech nemocných tkání štítné žlázy, pokud je to nutné, celé žlázy. V Kocherových rukou byly odstraněny i velké strumy bez poškození laryngeálních nervů a příštítných tělísek, i když anatomie (1880) a funkce (1891) byly popsány až později.
celková tyreoidektomie byla také provedena dvěma chirurgy ze Ženevy, Jacquesem-Louisem Reverdinem (1842-1929) a jeho bratrancem Auguste (1848-1908). Upoutali Kocherovu pozornost na pooperační stav, který nazývali „Myxoedème opératoire“. Následně Kocher sám našel toto pokračování u 30 z prvních 100 pacientů, které takto operoval. Pro tento klinický důsledek totální tyreoidektomie vytvořil název „Kachexia strumipriva“. V roce 1883 informoval o klinickém obrazu a možných příčinách na německém Kongresu chirurgie . Je těžké pochopit, že Kocher odmítl uznat zásluhy Reverdina, ačkoli soutěže o priority byly v té době stejně běžné jako dnes . „Myxoedème opératoire“ byl vhodnější termín. Reverdin si byl vědom nemoci „myxoedém“, která byla popsána jako důsledek atrofické tyreoiditidy Williamem Orrem (1814-1902) a dalšími a stala se nyní předmětem nového hodnocení „Myxoedémovým Výborem“ klinické společnosti v Londýně . Orr si vyměnil dopisy s Kocherem. Výbor dospěl k závěru, že „myxoedém“, stejně jako“ kachexie “ a kretinismus jsou důsledkem nedostatku neznámé funkce štítné žlázy. Teprve o několik let později Kocher přejmenoval „svůj“ klinický obraz „Kachexia thyreopriva“.
Kocherova práce významně přispěla k rostoucímu porozumění fyziologii štítné žlázy, i když ne všechny jeho myšlenky a závěry se ukázaly jako správné. Takže zpočátku trval na mechanistickém názoru, že štítná žláza je důležitým regulátorem průtoku krve do orgánů krku a mozku. Stejně neúspěšné bylo hledání ischemické tracheitidy u pacientů s tyreoidektomií, úkol se svěřil svému prvnímu asistentovi Césaru Rouxovi (1857-1934), který se později stal řádným profesorem chirurgie na univerzitě v Lausanne. V roce 1893 Kocher uvedl, že pacienti trpící „kachexií strumipriva“ by mohli být vyléčeni požitím surové štítné žlázy ze zvířecího zdroje, jako „sendvič k snídani“ , jak navrhl. To bylo krátce poté, co George Murray (1865-1939) úspěšně zavedl organoterapii k léčbě spontánního myxoedému. V roce 1894 Paul von Bruns (1846-1916), chirurg v Tübingenu, informoval o zmenšení strumy pomocí organoterapie, pozorování, které poprvé zmínil německý psychiatr G. Reinhold, který podával organoterapii štítné žlázy nejen myxedematózním, ale všem duševně nemocným pacientům, někteří z nich s náhodnou strumou! Nález Brunse potvrdil Kocher v roce 1895. Již v roce 1820 popsal Coindet v Ženevě příznivý účinek jódu na objem strumy. Proto Kocher dospěl k závěru, že obsah jódu v požité tkáni štítné žlázy je účinnou látkou. Jeho laboratoř v Bernu však neprokázala přítomnost jódu v mleté tkáni štítné žlázy. Pečlivá klinická pozorování brzy odhalila, že jód a organoterapie nebyly účinné u všech pacientů s strumou. Naopak, tato terapeutická opatření byla náchylná ke spuštění nové komplikace, těžké hypertyreózy, zejména u pacientů s obrovskými strumy nebo u pacientů, kteří již trpí Basedowovou chorobou. Z tohoto důvodu Kocher rázně odmítl nerozlišující použití jodidu k léčbě strumy. Je možné, že Kocherův postoj zpozdil použití jodidu jako thyrostatického činidla u Basedowovy choroby-dokud tato léčba nebyla znovu zavedena Plummerem v roce 1923 . Na čistě empirickém základě zvolili Kocher a Bruns buď konzervativní terapeutický přístup (v moderních termínech: supresivní terapie TSH)nebo chirurgický zákrok k léčbě pacientů s strumou. Dnes můžeme jen spekulovat, že radikální chirurgický přístup byl často nutný kvůli přítomnosti autonomně rostoucích a autonomně vylučujících uzlů nebo shluků folikulů v mnoha velkých strumách . To skutečně vylučuje jakoukoli formu supresivní terapie TSH a dokonce zhoršuje již existující subklinickou hypertyreózu .
štítná žláza byla centrem Kocherova zájmu až do konce jeho života. V roce 1909 mu byla udělena Nobelova cena jako odměna za tuto práci na štítné žláze a jejích nemocech. Na Kocherově klinice a ve své soukromé praxi bylo provedeno impozantní počet 7052 excizí strumy, z nichž 5314 provedl sám Kocher. . Ještě v roce 1913 strávil slavný tyreoidolog David Marine (1880-1976) několik týdnů v Bernu diskutováním o problémech se štítnou žlázou s Kocherem. V roce 1917, několik týdnů před svou smrtí, vystoupil na výroční konferenci švýcarských chirurgů a zabýval se obtížným problémem opakující se endemické strumy po jejím předpokládaném vyléčení chirurgickými prostředky. V této prezentaci zmínil účinnost profylaktické aplikace jódu u školních dětí, ale nezmínil se o blížícím se začátku profylaxe strumy jodováním stolní soli ve Švýcarsku.
Kocher v Bernu, William Halsted v Baltimoru a Billrothův žák Johann von Mikulicz (1850-1905) v Krakau, Königsbergu a Breslau byli v té době vedoucími představiteli fyziologické chirurgie založené na biologickém pozadí (Mikulicz vytvořil termín „Innere Chirurgie“ (vnitřní chirurgie) .
Kocher sám a jeho práce měly značný dopad na chirurgii po celém světě. Na jedné straně se seznámil s velkým počtem významných chirurgů v Evropě i mimo ni, předsedal mnoha výborům a vědeckým orgánům a hodně cestoval. Na druhé straně jeho pověst šířili jeho žáci, mezi nimi César Roux, Fritz de Quervain 1868-1940), Carl Garré (1857-1928). Značný počet mužských a ženských studentů z Ruska navštívil „Kocherovu univerzitu“ (jakmile Bernská vláda vyjádřila znepokojení nad „slovanskou dívčí školou“) . Harvey Cushing (1869-1939) strávil několik měsíců s Kocherem a následně vyvinul své neurochirurgické techniky na základě Kocherových konkrétních chirurgických technik . Velký počet návštěvníků, jako jsou William Halsted, George Crile, Charles Mayo, René Leriche a.o. kromě amerických chirurgů se švýcarskými kořeny (Nicholas Senn, Henry Banga, Albert J.Ochsner, Martin Stamm a. o.) uznal Kocherův vliv na jejich práci . Jeden konkrétní kus uznání přišel ze severního Mandžuska, kde byla sopka pojmenována po Theodoru Kocherovi . Nejen, že ruská šlechta poslala své nemocné příbuzné Kocherovi, ale dokonce i Lenin přivedl svou ženu Nadeshu Konstantinowu Krupskaju (1669-1939) do Bernu, aby ji provozoval Kocher
moderní chirurgové by přičítali genialitě Kochera dva podstatné a trvalé pokroky : Za prvé, Kocher měl jakousi „molekulární vizi“, když empiricky cítil, že růst uzlíků strumy je časně určenou událostí ve vývoji a že normální tkáň štítné žlázy je zřídka, pokud vůbec, zdrojem recidivy strumy. Tímto způsobem pojal koncept autonomně rostoucích, fokálně distribuovaných shluků folikulárních buněk a podle této myšlenky obhajoval úplné a selektivní odstranění všech uzlů štítné žlázy, pokud je to nutné úplnou tyreoidektomií. To vše bylo asi 100 let předtím, než moderní tyreoidologie, včetně molekulární biologie, v podstatě potvrdila tyto názory . Kocher (a další) si tedy již uvědomili, že takzvaná „mezisoučet“ tyreoidektomie, která zanechá tkáň náchylnou k přirozenému růstu, by vedla k recidivě strumy. Byl si také vědom toho, že většině těchto uzlů nelze zabránit ani léčit žádnou hormonální terapií, což bylo rozhodně prokázáno pouze v moderní době. Vysoký výskyt hypotyreózy po radikální exstirpaci strumy, pokračování realizované v roce 1883, však způsobil značný poplach a dokonce i druh šoku, který přetrvával po celá desetiletí, dlouho po Kocherovi a až do druhé poloviny 20. století. Není pochyb o tom, že strach z hypotyreózy byl nepřiměřený klinickému významu tohoto stavu, vzhledem k snadné dostupnosti substituce tyroxinu. Nicméně tento strach v kombinaci s přetrváváním zastaralých chirurgických metod zabránil správnému, tj. Za druhé, Kocherův nový operační styl, založený na přesné identifikaci anatomických struktur, umožnil radikální chirurgické odstranění všech nemocných tkání s minimální morbiditou. Teprve kolem roku 1980, poté, co byla překonána takzvaná metoda „mezisoučtu“ tyreoidektomie, byla znovu objevena Kocherova technika kapsulární disekce . Nicméně i dnes nejsou všichni chirurgové štítné žlázy obeznámeni s touto technikou. Kocherův přístup k chirurgii strumy je příkladem toho, jak chirurgická technika do značné míry určuje kvalitu a výsledek operativního postupu . Ne na rozdíl od jiných chirurgických domén, např. například při chirurgickém zákroku konečníku rozhoduje o vhodnosti, chirurgické morbiditě a onkologickém výsledku operací chirurgická technika disekce . Chirurg sám může představovat do značné míry nedefinovanou matoucí prognostickou proměnnou.
Kocher byl velmi populární muž, vynikající lékař a učitel vysoce chválený svými studenty a svými vrstevníky . Někteří kritici našli chybu s určitou přísností a rezervovaností, dokonce i smyslem pro poslání, ale to všechno šlo spolu se skromností a laskavostí. Jeho způsob myšlení a celá jeho postava byly podobné Halstedovi, zatímco mu chyběla vřelá bezprostřednost Billrotha . Paul Clairmont (1875-1942), Švýcarský chirurg vyškolený ve Vídni a nástupce Sauerbrucha v Curychu, zmínil ve svém nekrologu Kocherovi „rozdíly různých postav“ , skutečnost, která mohla dobře ovlivnit rozdíly v chirurgické technice.

Ernst Gemsenjäger (1)
(1) Ernst Gemsenjäger, Prof.emerit., Gellertstrasse 18, 4052 Basilej, Švýcarsko. ([email protected])

poděkování: The author greatly acknowledges the contribution of Prof. emerit. H. Studer to the English translation of the original manuscript.

Bibliography

1. Bonjour E.Theodor Kocher. Hlavní vydavatel Bern 1981
2. Vídeň klin Wschr 1917;30:1050-1051
3. chirurgie štítné žlázy-historie řemesel a znalostí. To be published by Kranich Verlag, Zollikon / Curych
4. To be published by Thieme Stuttgart, New York
5. Experimental Confirmation by Sir Victor Horsley of the Relationship Between Thyroid Gland Dysfunction and Myxoedema. Thyroid 2006;16:743-747
6. Gospodarowicz M, O ‚ Sullivan B. prognostické faktory v rakovině. Sem Surg Oncol 2003;21:13-18
7. Vařič Th. O Strufexstirpaci a jejích důsledcích. Arch Klin Chir 1883;29:254-335
8. Vařič Th. O příznacích onemocnění u onemocnění štítné žlázy malého stupně. Nobelova konference, given on December 11, 1909. In: les prix Nobel en 1909, Imprimerie Royale, Stockholm 1910.
9. Modlin IM, Kidd M, Sandor a. Vliv Theodora Kochera na americké chirurgy. Dig Surg 1997; 14: 469-482
9a. Modlin IM. Chirurgický triumvirát Theodora Kochera, Harveyho Cushinga a Williama Halsteda. Svět J Surg 1998;22:103-113
10. Rutkow IM. William Halsted a Theodor Kocher: „vynikající přátelství“. Ann Surg 1978;188:630-637
11. Saegesser F. César Roux. Éditions de l ‚ Aire. Lausanne 1989
12. Studer H, Derwahl m. mechanismy Nonneoplastické endokrinní hyperplazie. Endocr Rev 1995;16:411-426
13. Tröhler U. Der Nobelpreisträger Theodor Kocher 1841-1917. Birkhäuser publisher Basel 1984 (obsahuje seznam kocherových publikací)
14. Vellar ID. Thomas Peel Dunhill: průkopnický chirurg štítné žlázy. Aust N Z J Surg 1999; 69: 375-387